急性白血病的鑒別方法

『壹』 急性白血病如何鑒別診斷的

根據臨床表現、血象和骨髓象特點，診斷白血病一般不難。但因白血病細胞類型、染色體改變、免疫表型和融合基因的不同，治療方案及預後亦隨之改變，故初診患者應盡力獲得全面MICM資料，以便評價預後，指導治療，並應注意排除下述疾病。

（1）骨髓增生異常綜合征。該病的RAEB及RAEB-t型除病態造血外，外周血中有原始和幼稚細胞，全血細胞減少和染色體異常，易與白血病相混淆。但骨髓中原始細胞小於20%。世界衛生組織分類法已將RAEB-t（原始細胞20%～30%）劃為急性白血病。

（2）某些感染引起的白細胞異常。如傳染性單核細胞增多症，血象中出現異形淋巴細胞，但形態與原始細胞不同，血清中嗜異性抗體效價逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細胞增多症、風疹等病毒感染時，血象中淋巴細胞增多，但淋巴細胞形態正常，病程良性。骨髓原幼細胞不增多。

（3）巨幼細胞貧血。巨幼細胞貧血有時可與白血病混淆。但前者骨髓中原始細胞不增多，幼紅細胞PAS反應常為陰性，予以葉酸、維生素B12治療有效。

（4）急性粒細胞缺乏症恢復期。在葯物或某些感染引起的粒細胞缺乏症的恢復期，骨髓中原、幼粒細胞增多。但該症多有明確病因，血小板正常，原、幼粒細胞中無Auer小體及染色體異常。短期內骨髓成熟粒細胞恢復正常。

『貳』 急性白血病的診斷和鑒別診斷是怎樣的

根據臨床表現、血象和骨髓象特點，診斷白血病一般不難。但因白血病細胞類型、染色體改變、免疫表型和融合基因的不同，治療方案及預後亦隨之改變，故初診患者應盡力獲得全面MICM 資料，以便評價預後，指導治療，並應注意排除下述疾病。

（1）骨髓增生異常綜合征。該病的RAEB 及RAEB-t 型除病態造血外，外周血中有原始和幼稚細胞，全血細胞減少和染色體異常，易與白血病相混淆。但骨髓中原始細胞小於20%。世界衛生組織分類法已將RAEB-t（原始細胞20% ～ 30%）劃為急性白血病。

（2）某些感染引起的白細胞異常。如傳染性單核細胞增多症，血象中出現異形淋巴細胞，但形態與原始細胞不同，血清中嗜異性抗體效價逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細胞增多症、風疹等病毒感染時，血象中淋巴細胞增多，但淋巴細胞形態正常，病程良性。骨髓原幼細胞不增多。

（3）巨幼細胞貧血。巨幼細胞貧血有時可與白血病混淆。但前者骨髓中原始細胞不增多，幼紅細胞PAS 反應常為陰性，予以葉酸、維生素B12 治療有效。

（4）急性粒細胞缺乏症恢復期。在葯物或某些感染引起的粒細胞缺乏症的恢復期，骨髓中原、幼粒細胞增多。但該症多有明確病因，血小板正常，原、幼粒細胞中無Auer 小體及染色體異常。短期內骨髓成熟粒細胞恢復正常。

『叄』 急性白血病如何診斷和治療

1．診斷依據有不同程度的貧血、發熱、出血表現，肝、脾、淋巴結的腫大，骨骼和關節的疼痛與壓痛。血象白細胞增多。骨髓象原始細胞佔全部骨髓有核細胞≥30％。根據分類診斷標准進行分型診斷。

2．鑒別診斷須與下列疾病相鑒別：骨髓增生異常綜合征，骨髓中原始細胞＜30％。某些感染引起的白細胞異常，如百日咳、風疹等病毒感染時，血象中淋巴細胞增多，但淋巴細胞形態正常，骨髓象原始幼稚細胞均不增多。

【治療】

1．一般治療

（1）高白細胞血症的緊急處理：當循環血液中白細胞數＞200×109／L時，常可產生白細胞淤滯症。表現為呼吸困難，甚至呼吸窘迫、低氧血症、反應遲鈍、言語不清、顱內出血等。處理應用血細胞分離機，單采清除過高的白細胞，同時給化療葯物水化，並預防高尿酸血症、酸中毒、電解質紊亂。

（2）防治感染：本病常伴粒細胞減少，尤其在放療、化療後，故易感染。防治感染詳見有關章節。

（3）成分輸血支持：嚴重貧血時可吸氧、輸濃縮紅細胞維持血紅蛋白＞80g／L，但白細胞淤滯症時不宜，因可增加血黏度。

（4）防治尿酸性腎病：由於大量尿酸積聚在腎小管，易引起尿酸性腎病。患者應多飲水或24h持續靜脈補液，保持每小時尿量＞150ml／m2並為鹼性。化療同時給予別嘌醇100mg，3／d，以抑制尿酸合成。

（5）維持營養：予以患者高蛋白、高熱量、易消化飲食，必要時經靜脈補充營養。

2．抗白血病治療

（1）治療策略：

①誘導緩解治療，目標是使患者迅速獲得完全緩解，即本病的症狀和體征消失，外周血中性粒細胞絕對值≥1．5×109／L，血小板≥100×109／L，白細胞分類中無白血病細胞；骨髓中原粒細胞+早幼粒細胞≤5％，M3型除原粒細胞+早幼粒細胞≤5％外，還應無Auer小體，紅細胞及巨核細胞系列正常，元髓外白血病；化療是本階段的基礎和主要治療方法；

②緩解後治療，目的是爭取長期無病生存。化療和造血幹細胞移植（HSCT）是本階段的主要治療方法。

（2）急性淋巴細胞白血病的治療：

①誘導緩解治療。長春新鹼（VCR）和潑尼松（P）組成的VP方案，是急性淋巴細胞白血病誘導緩解治療的基本方案，長春新鹼2mg，每周靜脈注射1次；潑尼松1mg／kg，每日分次口服，連續使用2～3周。

完全緩解期為3～8個月。VP加蒽環類葯物（如柔紅黴素，DNR）組成DVP方案，再加門冬醯胺酶（L-ASP）即為DVLP方案。柔紅黴素30mg／m2靜脈滴注，1／d，每2周1～3d用葯，共4周；長春新鹼2mg，每周第1天靜脈注射1次，共4次；門冬醯胺酶10 000U靜脈滴注，1／d，第19天始連用10d；潑尼松1mg／（kg·d），連續使用4周。

②緩解後治療。十分必要。高劑量阿糖胞苷（HD Ara-C，1～9g／m2）和高劑量甲氨蝶呤（HD MTX，2～3g／m2）。方案已廣泛使用。

（3）急性非淋巴細胞白血病的治療：

①誘導緩解治療。國內外普遍採用的所謂「標准」方案為DA（3+7）方案，柔紅黴素（DVR）45 mg／（m2·d），靜脈滴注，第1～3天；阿糖胞苷100 mg／（m2·d），靜脈滴注，第1～7天。

②緩解後治療。常用砷劑治療，成人用0．1％三氧化二砷（AS2o3，亞砷酸）注射液10ml稀釋於5％葡萄糖溶液或生理鹽水250～500ml中，靜脈滴注3～4h，1／d，4周為1個療程。

3．中醫辨證論治本病初期以邪盛為主，治療急宜解毒驅邪為先，兼以扶正；化療病情緩解後，早期邪消正傷，宜以扶正培本為主，輔以祛邪，晚期主要表現為正氣衰敗，治療當重在補虛扶正。

（1）氣血兩燔證：證見壯熱，汗出不退，口渴面赤，頭痛身痛，煩燥口苦，口舌生瘡，咽喉或齒齦腫痛，便秘尿赤，肛門腫痛，或見吐血、衄血、便血、尿血、皮膚瘀斑，甚至神昏譫語；舌質紅絳，苔黃，脈數。治以清熱解毒，涼血止血。方用黃連解毒湯合清營湯加減。

（2）痰熱瘀阻證：證見脅下腫塊，頸腋起核，可伴發熱，胸悶脘痞，頭重納呆，肢體睏倦，心煩口苦，口渴而不欲飲；舌質紫黯，或有瘀點，瘀斑，苔黃膩，脈滑數。治以清熱化痰，活血散結。方用溫膽湯合桃紅四物湯加減。

（3）陰虛火旺證：證見皮膚瘀斑，鼻衄、齒衄，或低熱或五心煩熱，口苦咽干，盜汗，體倦乏力；舌質紅，苔黃，脈細數。治以滋陰降火，涼血解毒。方用：知柏地黃丸合二至丸加減。

（4）氣陰兩虛證：證見低熱，手足心熱，面色蒼白，自汗盜汗，神疲乏力，頭暈心悸，腰膝酸軟；舌質淡，脈沉細。治以益氣養陰，清熱解毒。方用參麥地黃湯加減。

【預後】本病若不經特殊治療，平均生存時間3個月左右，經特殊治療，生存時間明顯增加。

『肆』 兒童急性淋巴細胞性白血病的鑒別診斷

臨床診斷ITP再生障礙性貧血、粒細胞減少症傳染性單核細胞增多症、各種關節炎、類白血病反應時應想到本病，當不能肯定除外白血病時即應及時作骨髓穿刺塗片進一步明確診斷。
應與下列疾病進行鑒別：
1.類白血病反應 外周血白細胞增多顯著增多和(或)出現幼稚白細胞者稱為類白血病反應，通常有感染中毒、腫瘤、失血、溶血葯物等原因粒單核細胞類白血病反應中常有白細胞顯著增加又有外周血中出現幼稚白細胞，但前者中性粒細胞鹼性磷酸酶積分顯著增高淋巴細胞性外周血白細胞可輕度增加，但出現幼稚淋巴細胞一般而言去除誘因後類白血病反應即可恢復正常，而且通常類白血病反應外周血中紅細胞及血小板不受影響骨髓無白血病樣改變臨床上偶有病例的類白血病反應，難與白血病鑒別此時宜嚴密觀察，輔以免疫遺傳等方法仔細區別
2.再生障礙性貧血 本病出血貧血、發熱和全血減少與白細胞減少的ALL相似，易與低增生性白血病混淆但是本病肝、脾淋巴結不腫大骨髓增生低下而無原始幼稚細胞比例增高現象
3.惡性組織細胞病 本病是單核-巨噬細胞系統惡性增殖性疾病臨床上可出現發熱貧血出血肝、脾和淋結腫大以及全身廣泛浸潤性病變，很難與白血病鑒別。外周血象也與白血病相似出現Hb和BPc下降白細胞降低者超過半數且可發現幼稚紅細胞和幼稚粒細胞，只是若發現惡性組織細胞則高度提示本病骨髓增生活躍或減低，網狀細胞增多，可見到多少不等的組織細胞，按形態可分為一般異常組織細胞、單核樣組織細胞、淋巴樣組織細胞、多核巨型組織細胞和吞噬型組織細胞，如果見到大量吞噬型組織細胞且出現一般異常組織細胞，則支持診斷本病惡性組織細胞增生症缺乏特異性診斷手段骨髓象支持而臨床不符合者不能診斷，反之臨床支持而骨髓象不符合者不能排除診斷所以本病依靠綜合分析診斷有時骨髓及淋巴結等活檢可以提兒童血液與腫瘤疾病供一定證據。
4.傳染性單核細胞增多症 本症為EB(Epstein-Barr)病毒感染所致臨床有發熱，皮疹咽峽炎，肝脾淋巴結腫大；血象白細胞增高以淋巴細胞升高為主，且變異淋巴細胞常達10%以上。臨床表現及血象易與急白相混淆但本症恢復快骨髓象無原幼淋巴細胞出現檢測EBV特異性抗體如EBV-VCA-IgM等可確診。
5.風濕與類風濕關節炎 發熱、關節痛貧血白細胞增高等與ALL類似，但肝、脾、淋巴結多不腫大行骨髓檢查則不難區別
6.骨髓增生異常綜合征(myelo dysplastic syndrome，MDS) 是一組因造血幹細胞受損而致骨髓病態造血和功能紊亂性疾病本病以貧血為主要表現，可伴有不同程度的出血、肝脾淋巴結腫大，少數病例還有骨痛MDS不僅應與急性白血病相鑒別而且有20%～30%的病例最終轉變成急性白血病本症骨髓象呈現三系或二系或任一系的病態造血紅系如比例過高(>60%)或過低(<5%)，出現環鐵粒幼紅細胞核分葉碎裂或多核等紅細胞巨核系可出現淋巴樣小巨核單圓核小巨核多圓核巨核細胞等粒-單核系可見原粒或幼單核細胞增多和形態改變，但是原始細胞(或原單+幼單)的比例<30%，因而不能診為急性白血病。
國外有人提出ANLL的診斷步驟可按圖1進行臨床考慮其中包括與MDS的鑒別診斷。

『伍』 什麼是急性白血病

急性白血病

［概述］
白血病(leukemia)是在造血干/祖細胞水平轉化的一類克隆性惡性血液病.白血病細胞因分化障礙、增殖過度、凋亡受抑等機制而停滯在細胞發育的不同階段並大量積聚.根據自然病程和白血病細胞的成熟程度，分為急性和慢性白血病；根據受累的細胞系列可分為淋巴細胞白血病、非淋巴細胞(髓細胞)白血病以及淋巴細胞、髓細胞2系同時受累的混合細胞白血病；還可將白血病分為原發性和繼發性，後者如繼發於骨髓增生異常綜合征或化療葯物的急性非淋巴細胞白血病(acutenonlymphocyticleukemia，ANLL).我國白血病發病率約3.0~4.0/10萬.在惡性腫瘤死亡率中，白血病在男女性中分別居第6和第8位，而在35歲以下人群中居首位.急性白血病多於慢性.成人急性白血病中以ANLL最多見，兒童中則以急性淋巴細胞白血病(acutelymphocyticleukemia，ALL)較多見；在我國慢性白血病中以慢性髓細胞白血病(chronicmyeloidleukemia，CML)多見，而歐美國家則以慢性淋巴細胞白血病(chroniclymphocyticleukemia，CLL)常見.
白血病的病因尚未完全闡明.較為公認的因素有①電離輻射：接受X線診斷與治療、32P治療、原子彈爆炸的人群白血病發生率高；②化學因素：苯、抗腫瘤葯如烷化劑和足葉乙甙、治療銀病的乙雙嗎啉等均可引起白血病，特別是ANLL；③病毒：如一種C型逆轉錄病毒--人類T淋巴細胞病毒-Ⅰ可引起成人T細胞白血病；④遺傳因素：家族性白血病占白血病的7‰，同卵雙生同患白血病的機率較其他人群高3倍，B細胞CLL呈家族性傾向，先天性疾病如Fanconi貧血、Downs綜合征、Bloom綜合征等白血病發病率均較高；⑤其他血液病：如慢性髓細胞白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病如原發性血小板增多症、骨髓纖維化和真性紅細胞增多症、陣發性血紅蛋白尿、多發性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發展成急性白血病，特別是急性非淋巴細胞白血病.

急性白血病(acuteleukemia)是造血干祖細胞的克隆性惡性疾病，白血病細胞分化停滯在較早階段，主要為原始細胞和早期幼稚細胞，自然病程數月.主要表現為貧血、出血、感染、浸潤和高代謝等.

[分類]

一、形態學分型

在法、美、英（FAB）合作組分型基礎上，1988年天津白血病分類、分型討論會建議試行以下分型法；

（一）急性非淋巴細胞白血病（ANLL）可分為7個亞型；

1、M1即急性粒細胞白血病未分化型，骨髓中原始粒細胞≥90％（非幼紅系細胞）.

2、M2即急性粒細胞白血病部分分化型又分為2個亞型.M2a骨髓中原粒細胞占非幼紅細胞的30-80％，單核細胞＞20％，早幼粒細胞以下階段＞10％.

M2b骨髓中異常的原始及早幼粒細胞增多，以異常的中幼粒細胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發育不平衡，此類細胞＞30％.

3、M3即急性早幼粒細胞白血病，骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，占非幼紅細胞的＞30％，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒，又分2亞型；

M3a為粗顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒粗大，密集甚或融合.

M3b為細顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒密集而細小.

4、M4即為粒-單核細胞白血病，按粒和單核細胞形態不同，可包括下列4種亞型；M4b以原始和早幼粒細胞增生為主，原幼單和單核細胞占非紅系細胞的＞20％.

M4b以原幼單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞占非紅系細胞的＞20％.

M4c原始細胞即具粒系，又具單核細胞系形態特徵細胞＞30％.

M4Eo除上述特徵外，有嗜酸顆粒粗大而園.著色較深的嗜酸性粒細胞，佔5-30％.

5.M5為急性單核細胞白血病，又可分2個亞型；

M5a未分化型，骨髓原始單核細胞占非系細胞的≥80％.

M5b部分分化型，其骨髓中原始和幼稚單核細胞占非紅系細胞的＞30％，原單核細胞＜80％.

6．M6紅白血病，骨髓中幼紅系細胞＞50％，且常有形態學異常，骨髓非紅系細胞中的原始粒細胞（或原始＋幼單核細胞）＞30％，血片中原粒（或原單）細胞＞5％，骨髓中非紅系細胞中原粒細胞（或原＋幼單）＞20％.

7．M7巨核細胞白血病

未分化型外周血有原巨核（小巨核）細胞；骨髓中原巨核細胞＞30％，原巨核細胞由組化電鏡或單克隆抗體證實；骨髓造血細胞少時往往干抽，活檢有原始和巨核細胞增多，網狀纖維增加.

分化型骨隨及外周血中以單園核和多園核病態巨核細胞為主.

（2）急性淋巴細胞白血病

共分3種亞型如下：
1）L1：原始和幼稚淋巴細胞以小細胞（直徑≤12μm）為主，治療反應較好.
2）L2：原始和幼稚淋巴細胞以大細胞（直徑>12μm）為主，治療反應相對較差.
3）L3：原始和幼稚淋巴細胞大小較一致，以大細胞為主；胞漿量較多，深藍色，空泡常明顯，呈蜂窩狀，亦稱伯基特(Burkitt)性白血病，治療緩解率很低.

FAB分型建立在細胞形態學和細胞化學，是白血病分型的基礎，60％~70％白血病僅靠形態學即可分類，結合細胞化學可使分型的准確性達到89％，如加上細胞免疫表型分析則可提高至95％以上.最近提出的臨床特徵結合細胞形態學(mphology)、免疫學(immunology)、細胞遺傳學(cytogenetics)、分子生物學(molecularbiology)(MICM分型)的WHO分型將使白血病的診斷分型更科學、更精確，對於指導臨床個體化治療和判斷預後具有10分重要的意義.

[臨床表現]

起病急緩不一.起病隱襲和數周至數月內逐漸進展，或起病急驟.臨床症狀和體征由骨髓衰竭或白血病細胞浸潤所致.
一、貧血
常見面色蒼白、疲乏、睏倦和軟弱無力，呈進行性發展，與貧血嚴重程度相關.
2、出血
半數以上患者有出血，程度輕重不一，部位可遍及全身，表現為瘀點、瘀斑，鼻出血，牙齦出血和月經過多、眼底出血等，出血主要是血小板明顯減少，血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細胞浸潤、細菌毒素等均可損傷血管而引起出血.急性早幼粒細胞白血病常伴有彌散性血管內凝血(DIC)而出現全身廣泛出血.
3、發熱
多數患者診斷時有程度不同的發熱.白血病本身可以低熱、盜汗，化療後體溫恢復，較高發熱常提示繼發感染，主要與成熟粒細胞明顯減少相關.常見的感染是牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴重感染有敗血症等.最常見的致病菌為大腸桿菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腸球菌屬、腸桿菌屬等細菌感染，以及真菌、病毒、原蟲等感染.
4、浸潤
1、淋巴結和肝脾大急淋較急非淋多見，腫大程度也較顯著.縱隔淋巴結腫大多見於T細胞急淋.
2、骨骼和關節疼痛常有胸骨下端壓痛.白血病細胞浸潤關節、骨膜或在髓腔內過度增殖可引起骨和關節痛，兒童多見，急淋較急非淋常見且顯著.骨髓壞死時可出現骨骼劇痛.
3、皮膚和粘膜病變急單和急性粒-單核細胞白血病較常見.特異性皮膚損害表現為彌漫性斑丘疹、紫藍色皮膚結節或腫塊等.急非淋相關的良性皮膚病變有Sweet綜合征和壞疽性膿皮病，激素治療有效.白血病細胞浸潤可出現牙齦增生、腫脹.
4、中樞神經系統白血病隨著白血病緩解率提高和生存期延長，中樞神經系統白血病(CNSL)成為較突出的問題.以急淋較急非淋常見，急性早幼粒細胞白血病也較多見.常無症狀，可表現為頭痛、頭暈、煩躁，嚴重時出現嘔吐、頸項強直、視神經乳頭水腫和腦神經、脊髓癱瘓等.
5、綠色瘤又稱粒細胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或髓母細胞瘤(myeloblastoma)，見於2％~14％的急非淋，由於白血病細胞大量的髓過氧化物酶在稀酸條件下變成綠色，故稱為綠色瘤(chloma)，常累及骨、骨膜、軟組織、淋巴結或皮膚，但以眼眶和副鼻竇最常見.可表現為眼球突出、復視或失明.
6、睾丸白血病細胞浸潤睾丸，在男性幼兒或青年是僅次於CNSL的白血病髓外復發根源.主要表現為一側無痛性腫大，急淋多於急非淋.
7、其他白血病細胞還可浸潤心臟、呼吸道、消化道，但臨床表現不多.胸腔積液多見於急淋.腎臟浸潤常見，可發生蛋白尿、血尿.

[實驗室檢查]

一、血象和血液生化就診時半數以上的患者白細胞增多，白細胞>100×109/L的高白細胞性白血病的發生率低於20％.血塗片見到Auer小體或Phi小體，僅見於AML.血片無原始細胞，白細胞數不增多的白細胞不增多性白血病(aleukemialeukemia)非常少見.對ALL患者，白細胞>50×109/L常合並顯著的肝、脾和淋巴結腫大，常提示T細胞ALL.患者常表現為正常細胞正常色素性貧血，大多患者血小板減少.DIC在AML中較ALL更常見，而又以急性早幼粒細胞白血病中最常見，臨床上表現為廣泛滲血，實驗室表現為血小板減少、低纖維蛋白原血症、纖維蛋白降解產物增高、凝血因子Ⅴ和Ⅷ降低.幼稚紅細胞常呈巨幼樣變，特別是急性紅白血病或繼發於MDS的AML.細胞轉換速率快和高腫瘤負荷產生幾種代謝紊亂，如血清乳酸脫氫酶、尿酸增高、尿酸性腎病可導致急性腎衰竭，白血病細胞破壞增多，特別是化療後，可出現高磷酸血症、低鈣血症.
2、骨髓象多數患者骨髓有核細胞增生活躍或明顯活躍，而且以原始和早期幼稚細胞為主.Auer小體僅見於急非淋，不見於急淋.ALL患者骨髓殘存的髓系和紅系幼稚細胞形態學正常.
3、細胞化學細胞化學染色可協助形態學鑒別各型白血病.
4、免疫表型選用一組細胞系列相關性好的單克隆抗體對白血病細胞免疫表型分析，不僅可以區分細胞起源，而且還可以劃分發育階段.

表急性白血病的免疫表型特徵

B-急淋CD10、CD19、CD20、s/cCD22、cCD79α、Cμ、SmIg

T-急淋CD2,CD3,CD4,CD5,CD8,TCRα/β,TCRγ/δ,

粒細胞、單核細胞系抗髓過氧化物酶,CD13,CD33,CD15,CD14,

紅細胞系抗血型糖蛋白

巨核細胞系CD41a,CD41b,CD42b,CD42c,CD61

5、染色體和基因改變白血病常伴有特異的染色體和基因改變（表-）.97％的AML和90％的ALL有非隨機的染色體畸變，其中某些特異性染色體重排與白血病類型相關，t(15;17)是M3特徵性異常，t(8;21)、inv(16)分別與M2和M4Eo高度相關.

6、粒-單系祖細胞（CFU-GM）半固體培養

7、血液生化改變

[診斷和鑒別診斷]

根據病史、症狀、體征以及血象、骨髓象特點，可明確急性白血病診斷，任何患者如外周血或骨髓塗片中原始+幼稚細胞(幼稚淋巴細胞或幼稚單核細胞)≥30％，或原始+早幼粒細胞≥50％，即可診斷為急性白血病.明確診斷後，需進一步明確亞型.
1、骨髓增生異常綜合征（MDS）：此綜合征共分5型，主要需與RAEB、RAEB-t鑒別，2者可具備白血病的症狀及體征，外周血和(或)骨髓中可出現原始幼稚細胞，但原始細胞+幼稚細胞(幼稚淋巴細胞或幼稚單核細胞)比例小於30％[註：2000年WHO分型建議取消RAEB-t，即原始+幼稚細胞≥20％診斷為急性白血病].
2、類白血病反應：某些病毒或細菌感染時白細胞總數增高，外周血中粒細胞核左移出現幼稚細胞(主要為中、晚幼粒細胞)及異形淋巴細胞，易誤診為白血病,但中性粒細胞鹼性磷酸酶(NAP)活性常明顯增高.原發病去除，血象和骨髓象恢復正常.
3、急性粒細胞缺乏症恢復期：病前有感染史及葯物史.此時骨髓中原始和早幼粒細胞增高，但紅系、巨核細胞、血小板等無特殊改變，染色體核型正常，無白血病細胞浸潤症狀，隨訪觀察，定期復查骨髓，最終可排除白血病.
4、巨幼細胞貧血：巨幼細胞貧血可有外周血3系減少，骨髓中紅系增生明顯至極度活躍伴巨幼樣變，原始紅細胞比例也相對增高時需與急性紅白血病鑒別，但後者糖原染色強陽性，並可出現染色體異常.

[治療方案]

近年來，強烈化療和積極支持治療使急性白血病的近、遠期療效獲得了顯著提高.聯合化療是白血病現代治療最基本和主要的方法.
1．支持治療
（1）感染的防治：急性白血病患者常伴有粒細胞減少，而接受化療、放療後常出現持續而嚴重的缺乏，此時感染發生率高且嚴重.強調病房環境清潔，甚至住無菌層流病房，加強個人衛生和基礎護理，減少探視.如感染已存在，應做有關檢查，以明確感染部位和性質，在致病菌查明之前，應立即給予聯合廣譜抗生素治療.
（2）出血的防治：由血小板過低引起者，輸注血小板懸液，一般應保持血小板計數>20×109/L，如出血系DIC引起，則按DIC處理（詳見DIC治療）.
（3）貧血的治療：如貧血較嚴重，需輸紅細胞懸液，保持患者血紅蛋白>60g/L.
（4）防治尿酸性腎病：大量飲水、充分補液水化；鹼化尿液，碳酸氫鈉片100mg，每天3次；利尿；別嘌呤醇，每次100mg，每天3次.
2．化學治療白血病的治療分誘導緩解和緩解後治療2階段.誘導緩解治療目的為盡快殺滅白血病細胞，達到完全緩解.就診時患者體內的白血病細胞高達1012~1013，經誘導達CR時體內仍可有108~109的白血病細胞，如不進一步清除殘存的細胞將很快復發，為防止復發，延長緩解和無病生存期，甚至治癒患者，必須實施緩解後治療.
（1）急性非淋巴細胞白血病
1）誘導緩解
DA方案：即柔紅黴素（DNR）40~60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1~3天.阿糖胞苷（Ara-C）100~150mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1~7天，間歇2周，重復1~2療程後，60％~70％病人可達完全緩解（CR）.
HA方案：即高3尖杉酯鹼（H）2~4mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1~7天.Ara-C100~150mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1~7天.其CR率約60％，近似於DA方案.
MA方案：即米托蒽醌（NVT）5~10mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1~3天.Ara-C100~150mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1~7天.米托蒽醌心肌毒性較其他蒽環類葯物小，較適宜於老年人.
IA方案：即去甲氧柔紅黴素（IDA）10mg/(m2·d)，靜脈注射，第1~3天.Ara-C100~150mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1~7天.本方案有嚴重的骨髓抑製作用，必須在良好的病房條件以及熟練的醫師指導下謹慎使用.難治或高白細胞白血病使用本方案，也可獲得較高的CR率.
DAE方案：即柔紅黴素（DNR）40~60mg/(m2·d)，靜脈滴注，d1-3；阿糖胞苷（Ara-C）100~150mg/(m2·d)，靜脈滴注，d1-7；足葉乙甙（VP-16）100mg，加入生理鹽水250ml中靜滴，d5-7.

一般首選DA方案，多數病人用一個療程即可獲得緩解.M4，M5可首選DAE方案.化療第10~14天骨髓穿刺.如原始加早幼細胞≥20％，骨髓增生活躍，即可開始第2個療程.兩個療程間隔2~3周.若應用兩個療程後原始加早幼細胞仍≥20％，則應更換其它方案.
2）緩解後治療
緩解後治療有3條途徑：①異基因造血幹細胞移植（Allo-HSCT）.②自體造血幹細胞移植（Auto-HSCT）.③大劑量Ara-C.
無論Allo或Auto-HSCT，其成功率約50％，死亡率也為50％，尤其Allo-HSCT因供者來源不易，受者對年齡因素，全身狀況、內臟功能情況要求苛刻.Auto-HSCT雖選擇對象較Allo-HSCT寬，但白血病的復發率高.大劑量Ara-C常用3g/m2每12小時1次，共10或12次，可單用，也可與NVT、DNR、依託泊苷（VP16）等聯合使用.大劑量Ara-C除用於CR後治療外，也可用於難治復發的急性白血病病人的再誘導緩解治療.

（2）急性早幼粒細胞白血病
全反式維甲酸（ATRA）：初治急性早幼粒細胞白血病病人誘導緩解時選用ATRA30~60mg/d，口服，30~60天，或直至CR.CR率為90％左右.使用ATRA過程中，要警惕ATRA的副作用，維甲酸綜合征和維甲酸相關綜合征（高白細胞血症、發熱、呼吸困難、低血壓、組織水腫、心包和胸腔積液等）一旦明確，則減量或停用ATRA，給予地塞米松20mg/d，靜脈滴注，連續3天，同時正規化療.近年認為25mg/(m2·d)也有相同療效，且副作用相對更低些.緩解後必須加用聯合化療進一步強化治療，或RA與化療交替應用直至停葯，否則容易復發.
3氧化2砷：初治或復發難治急性早幼粒細胞白血病病人誘導緩解時選用3氧化2砷5或10mg，靜脈滴注，第1~28天.間歇1~2周，再重復1療程.

（3）老年白血病
治療方案有DA或IA、MA或小劑量Ara-C、小劑量VP16等，注意老年病人具有一般情況較差，常有心、肺、腎等重要器官的合並症，骨髓貯備功能差等特點，造成誘導緩解治療的早期死亡率高，因此對老年急性白血病病人的治療要因人而異，原則上其聯合化療方案不能太強烈，積極加強支持療法，以獲得較長時間的生存.

（4）急性淋巴細胞白血病
治療分誘導緩解、鞏固及維持緩解3階段進行.
1）誘導緩解
目前多使用國際標準的VDLP方案：即長春新鹼（VCR）2mg，靜脈注射，第1，8，15，22天.DNR40~60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1~3天.左旋門冬醯胺酶（L-Asp）6000u/(m2·d)，靜脈滴注，第17~28天.潑尼松（Pred）30~40mg/(m2·d)，口服，第1~28天.第14天作骨穿，如仍有較多的白血病細胞，骨髓增生活躍，則加DNR40~60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第15~16天，第28天再作骨穿，如仍未緩解，間歇10~14天，繼續第2療程.
2）鞏固治療
第1、3、5、7療程使用以下方案：即VCR2mg，靜脈注射，第1，8天.DNR40~60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1~2天.L-Asp12000u/(m2·d)，靜脈滴注，第2、4、7、9、11、14天.Pred30~40mg/(m2·d)，口服，第1~14天.
第2、4、6、8療程使用以下方案：替尼泊甙（VM26）165mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1、4、8、11天.Ara-C300mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1、4、8、11天.
第9療程：甲氨喋呤（MTX）690mg/m2，靜脈滴注，滴完後6小時肌內注射甲醯4氫葉酸鈣15mg，q6h，共12次.使用本方案治療前2天加用鹼化，水化，保肝，利膽等措施.
3）維持治療
常用葯物有MTX20mg/m2，口服，每周1次.6-巰嘌呤（6-MP）75mg/m2，口服，每天1次.環磷醯胺50mg/m2，口服，每天1次，每月5~7天.
（5）難治或復發白血病
1）在ANLL應用IDA替代DNR，組成IDA+Ara-C或IDA+Ara-C+VP16等方案，可提高療效.
2）提高Ara-C的劑量，加或不加其他葯物的組合.
3）也可用與原方案無交叉耐葯，如ME方案：NVT5~10mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1~3天.VP16100mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1~3天.
（6）中樞神經系統白血病的防治
MTX7.5mg/m2，Ara-C50mg/m2，地塞米松（Dexm）5~10mg隔天或隔2天椎管內注射，治療直至症狀、體征消失，腦脊液恢復正常為止，預防則每4~6周1次，或頭顱照射.
3．造血幹細胞移植
病人第一次緩解的6個月可行Auto或Allo-HSCT，但早幼粒細胞白血病病人不主張首次CR（CR1）期行移植,因化療後CR的時間可較長，若要移植應推遲至CR2時才進行.

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急性白血病

【概述】

急性白血病是一種或多種造血幹細胞及祖細胞惡變，失去正常的增殖、分化及成熟能力，無控制的持續增殖，逐步取代骨髓並經血液侵潤至全身組織及器官。

【診斷】

一、病史及症狀

⑴病史提問：注意：①起病情況。②是否接觸放射線、化學物質：如苯及其衍生物。③是否應用過瘤可寧、馬法蘭、氮芥等烷化劑。④是否患有Bloom綜合征、Fanconi貧血及Down綜合征等疾病。

⑵臨床症狀：一般貧血症狀，鼻衄、牙齦出血或消化道出血，發熱，骨痛、關節痛，中樞神經系統受累可出現頭疼、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失盡，甚至昏迷。

二、體檢發現

貧血外貌，皮膚可見瘀點、瘀斑，牙齦滲血或伴牙齦增生，淋巴結腫大，胸骨中下段壓痛，肝脾輕、中度腫大。

三、輔助檢查

血象：血紅蛋白、血小板進行性減少，白細胞計數可增高或減少，分類可見原始或幼稚細胞。

骨髓象：增生活躍至極度活躍，可伴骨髓纖維化或骨髓壞死。按增生細胞的系列不同，分為急性非淋巴細胞白血病（ANLL）及急性淋巴細胞白血病（ALL）。其骨髓特點如下：

⑴ ANLL ： ① M1型（急性粒細胞白血病未分化型）：原粒細胞≥90％（非紅系細胞），早幼粒細胞少見，中幼粒細胞以下階段不見或罕見；可見Auer小體。紅系、巨核細胞系增生受抑。

② M2型（急性粒細胞白血病部分分化型）：粒系明顯增生，可見Auer小體；紅系、巨核細胞系增生受抑。根據粒細胞分化程度不同又分為：M2a型：原粒細胞30％～90％（非紅系細胞），單核細胞＜20％，早幼粒細胞以下階段>10％。 M2b型：原始及早幼粒細胞明顯增多，但以異常的中性中幼粒細胞增生為主，其胞核常有核仁，核漿發育明顯不平衡，此類細胞>30％。

③ M3型（急性顆粒增多的早幼粒細胞白血病）：以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，此類細胞>30％（非紅系細胞）；易見Auer小體；紅系、巨核細胞系增生受抑。根據粒細胞分化程度不同又分為：M3a型（粗顆粒型）：嗜苯胺藍顆粒粗大，密集或融合。M3b型（細顆粒型）：嗜苯胺藍顆粒密集而細小。

④ M4型（急性粒－單核細胞白血病）：粒系、單核細胞系增生，紅系、巨核細胞系增生受抑。根據粒系、單核細胞系形態不同，又分四種類型：M4a：原始和早幼粒細胞增生為主，單核細胞系≥20％（非紅系細胞）。M4b：原、幼單核細胞增生為主，原粒和早幼粒細胞>20％（非紅系細胞）。M4c：原始細胞即具粒細胞系，又具單核細胞系形態特徵者>30％（非紅系細胞）。M4Eo：除具上述特點外，還有粗大而圓的嗜酸顆粒及著色較深的嗜鹼顆粒，佔5％～30％（非紅系細胞）。

⑤M5型（急性單核細胞白血病）：單核細胞系增生，可見細小Auer小體；紅系、粒系及巨核細胞系增生受抑。根據單核細胞分化程度不同又分為：M5a型（未分化型）：原始單核細胞≥80％（非紅系細胞）。M5b型（部分分化型）：原始、幼稚>30％，原始單核細胞＜80％（非紅系細胞）。

⑥M6型（紅白血病）：紅細胞系>50％，且有形態學異常，非紅細胞系原粒細胞（或原始＋幼稚單核細胞>30％（非紅系細胞）；若血片中原粒細胞或原單核細胞>5％，骨髓非紅系細胞中原粒細胞或原始＋幼稚單核細胞>20％。巨核細胞減少。

⑦M7型（急性巨核細胞白血病）：原巨核細胞>30％。紅系、粒系增生相對抑制。

⑵ALL ： ① L1型：原始和幼稚淋巴細胞明顯增生，比例增高，以小淋巴細胞為主；核圓形，偶有凹陷與折疊，染色質較粗，結構較一致核仁少，不清楚；胞漿少，輕或中度嗜鹼。

②L2型：原始和幼稚淋巴細胞明顯增生，比例增高，淋巴細胞大小不一，以大細胞為主；核形不規則，凹陷與折疊易見，染色質較疏鬆，結構不一致，核仁較清楚，一個或多個；胞漿量較多，輕或中度嗜鹼。

③L3型：原始和幼稚淋巴細胞明顯增生，比例增高，但細胞大小較一致，以大細胞為主；核形較規則，染色質呈均勻細點狀，核仁一個或多個，較明顯，呈小泡狀；胞漿量多，深藍色，空泡常明顯，呈蜂窩狀。

細胞化學染色：

⑴過氧化物酶及蘇丹黑染色：急淋細胞呈陰性（陽性＜3％）；急粒細胞呈強陽性；急單細胞呈陽性或弱陽性。

⑵糖原染色：急淋細胞呈陽性（粗顆粒或粗塊狀，常集於胞漿一側）；急粒、急單細胞呈弱陽性（彌散性細顆粒狀）；紅白血病：幼紅細胞呈強陽性。

⑶非特異性酯酶染色：急單細胞呈強陽性，能被氟化鈉明顯抑制（>50％）；急粒細胞呈陽性或弱陽性，氟化鈉輕度抑制（＜50％）；急淋細胞一般呈陰性。

⑷中性粒細胞鹼性磷酸酶染色：急淋白血病積分增高或正常；急粒白血病明顯減低；急單白血病可增高或減低。

有條件應做免疫學、細胞遺傳學及基因分型。

四、鑒別診斷

應與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、傳染性單核細胞增多症、原發性血小板減少性紫癜及類白血病反應等病鑒別。

【治療措施】

1.治療原則：總的治療原則是消滅白血病細胞群體和控制白血病細胞的大量增生，解除因白血病細胞浸潤而引起的各種臨床表現。

2.支持治療

（1）注意休息：高熱、嚴重貧血或有明顯出血時，應卧床休息。進食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質平衡。

（2）感染的防治：嚴重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚為重要。病區中應設置「無菌」病室或區域，以便將中性粒細胞計數低或進行化療的人隔離。注意口腔、鼻咽部、肛門周圍皮膚衛生，防止粘膜潰瘍、糜爛、出血，一旦出現要及時地對症處理。食物和食具應先滅菌。口服不吸收的抗生素如慶大毒素、粘菌素和抗黴菌如制黴菌素、萬古黴素等以殺滅或減少腸道的細菌和黴菌。對已存在感染的患者，治療前作細菌培養及葯敏試驗，以便選擇有效抗生素治療。一般說來，真菌感染可用制黴菌素、克霉唑、咪康唑等；病毒感染可選擇Ara-c、病毒唑。粒細減少引起感染時可給予白細胞、血漿靜脈輸入以對症治療。

(3)糾正貧血：顯著貧血者可酌情輸注紅細胞或新鮮全血；自身免疫性貧血可用腎上腺皮質激素，丙酸睾丸酮或蛋白同化激素等。

(4)控制出血：對白血病採取化療，使該病得到緩解是糾正出血最有效的方法。但化療緩解前易發生血小板減少而出血，可口服安絡血預防之。有嚴重的出血時可用腎上腺皮質激素，輸全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒)，易並發DIC，一經確診要迅速用肝素治療，當DIC合並纖維蛋白溶解時，在肝素治療的同時，給予抗纖維蛋白溶解葯(如對羧基苄胺、止血芳酸等)。必要時可輸注新鮮血或血漿。

(5)高尿酸血症的防治：對白細胞計數很高的病人在進行化療時，可因大量白細胞被破壞、分解，使血尿酸增高，有時引起尿路被尿酸結石所梗阻，所以要特別注意尿量，並查尿沉渣和測定尿酸濃度，在治療上除鼓勵病人多飲水外，要給予嘌呤醇10mg／kg·d，分三次口服，連續5～6天；當血尿酸＞59um01／L時需要大量輸液和鹼化尿液。

3.化學治療：化療是治療急性白血病的主要手段，可分為緩解誘導和維持治療兩個階段，其間可增加強化治療、鞏固治療和中樞神經預防治療等。緩解誘導是大劑量多種葯物聯用的強烈化療，以求迅速大量殺傷白血病細胞，控制病情，達到完全緩解，為以後的治療打好基礎。所謂完全緩解，是指白血病的症狀，體征完全消失，血象和骨髓象基本上恢復正常，急性白血病末治療時，體內白血病細胞的數量估計為5×1010～13；，經治療而達到緩解標准時體內仍有相當數量的白血病細胞，估計在108～109以下，且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細胞的浸潤。維持治療量一系列的小劑量較緩和的治療方案進行較長時間的延續治療，目的在於鞏固由緩解誘導所獲得的完全緩解，並使病人長期地維持這種「無病」狀態而生存，最後達到治癒。鞏固治療是在維持治療以後。維持治療以前，在病人許可的情況，再重復緩解誘導方案。強化治療是在維持治療的幾個療程中間再重復原緩解誘導的方案。中樞神經預防性治療宜在誘導治療出現緩解後立即進行，以避免和減少中樞神經系統白血病發生，一個完整的治療方案應遵循上述原則進行。

(1)急性淋巴細胞白血病的治療

①緩解誘導治療：治療ALL常用的化療方案是VP方案，以VP方案為基礎再與DRN(柔紅黴素)，ADM(阿黴素)，Ara-c，L-ASP(左旋門冬醯胺酶)和6-MP等葯物組成許多有效的多葯聯用方案。兒童初治病例CR(完全緩解)率可達90％～95％；成人亦可達80％～90％。多葯聯用方案主要用於難治和復發病例的治療，常用方案見表。

表 急性淋巴細胞白血病的緩解誘導方案

化療方案 劑量 用葯方法
VP方案 VCR 2mg 靜注，第1天 每周一次
PDN 60mg 分次口服，第1－7天
DVP方案 DRN 1mg/kg 靜注，第1天，每周1次 4～6周為一療程
VCR 1.5mg/m2 靜注，第1天，每周一次
PDN 40mg/m2 口服，第1～8天
POMP方案 PDN 60mg/d 分次口服 5天為一療程
VCR 2mg 靜注，第1天
MTX 30mg 靜注，第2、5天
6-MP 100mg 口服
VDCP方案 DRN 40mg/m2·d 靜注，第1、2、3、15、16、17天 三周為一療程
VCR 2mg 靜注，第1、8、15、21天
CTX 0.4-0.8/m2 靜注，第1、15天
PDN 40-60mg/m2·d 口服，第1－14天後，減量
DVP+ASP方案 VCR 2mg 靜注，第1天，每周1次 第15天作骨髓檢查，如仍有白血病細胞再用DRN50mg/m2，4周為一療程
DRN 50mg/m2 靜注，第1、2、3天
PDN 60mg/m2 分次口服，第1－28天
L-ASP 600u/m2 靜注，第17－28天

註：VP、DVP方案適用於兒童病例。

②維持治療：凡用上述方案達到CR後，應繼續用原方案鞏固療效。用VP和VDP方案者，應再繼續2～3周；用POMP方案者可再用兩個療程。緩解期間用6-MPl00mg／d，連續口服7天，繼之給CTX400mg靜注；間歇7天再給MTXl5mg，靜注或口服，第1、5、9天；間歇3天後依次重復上述治療。

③復發的治療：可繼續使用VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次靜注，共4次，或DRNlmg／kg·d，靜注，共4天。

(2)急性非淋巴細胞性白血病的治療

①緩解誘導：治療方案見表30-3。

化療方案 劑量 用葯方法
DA方案 DRN 30～40mg/M2·d 靜注，第1～3天 間隔1～2周重復
Arc-c 100～160mg/M2 分次口服，第1～7天
VPP方案 VCR 2mg 靜注，第1天 間隔1～2周重復治療
Ara-C 100～150mg 靜注，第1、5天
DRN 30mg 靜注，第1、2天
COAP方案 CTX 200mg 靜注，第1、3、5天 每隔1周重復治療
VCR 2mg 靜注，第1天
Ara-c 100～150mg 靜滴，共4天
PDN 200mg/d 分次口服
HOP方案 VCR 2mg 靜注，第1天 間隔1～2周重復
HRT 2～4mg 靜滴，3小時滴完；第2、7天
PDN 40mg/d 分次口服，第1～8天

註：VPP方案可以ADM代之DRN，劑量為20mg同，靜注，第1、2天

②維持治療：一般以MTXl5mg肌注或口服，6-MPl00mg／d，CTX200mg／m2口服，每周1次，長期維持，並在維持治療開始後的l／2、1、2、4、7、16個月加用原誘導方案鞏固、強化，16個月後每半年1次，至少2～4年。

(3)小兒ALL治療方案

①緩解誘導：(VP方案及變換) 1)VCR2．0mg／m2／周，連用4周。2)PDN60mg／m2／日。3)或者加ADM20mg／m2，第14、15天。

②中樞神經系統白血病預防治療：MTXl2mg／m2(大劑量：30mg／m2)鞘內注射，每2周一次，連用3周；另外加用24Gy(2400rad)頭蓋照射。

③緩解期維持治療：

方案l——⑥6-MP75mg／m2，連續口服。⑥VCR2．0mg／m2第l天每4周l周期。①PDNl20mg／m2／d連用5天

方案2——＠MTXl50mg／m2靜注，每2周與下述之葯交替。⑥VCR2．0mg／m2l天。②PDN120mg／m2／d連用5天，每2周與MTX交替。①6-MPl00mg／m2／d×5天方案3——⑧MTXl75～225mg／m2靜注，每2周與下述之葯交替。⑥VCR2．0mg／m2第1天，每2周與MTX交替。②PDN120mg／m2／d連用5天。①6-MPl25～175mg／m2／d×5天。

(4)小兒ANLL的化療

VAPA方案是一種多葯強化的序貫式綜合治療程序，經歷14個月的治療，不包括有CNS預防治療，對小兒ANLL治療效果，尤其是長時期的緩解確有較大改善，VAPA方案組織及用法如下：

治療程序Ⅰ——ADM45mg／m2／日，靜脈注射，第1天5Ara-C200mg／m2／日，靜脈注射，第1～5天。上葯每3～4周為1周期，共4個周期。

治療程序Ⅱ——ADM30mg／m2／日，靜脈注射，第1天；Ara-C150mg／m2／日，靜脈注射，第l～5天；上葯每4周為一周期，共4個周期。

治療程序Ⅲ——vcRl．5mg／m2／d靜脈注射，第l天；Me-PDN800mg／m2／日，靜脈注射，第l～5天；

6－MP500mg／m2／日，靜脈注射，第1～5天；MTX7．5mg／m2／日，靜脈注射，第1～5天；上葯每3周為一周期，共4個周期。

治療程序Ⅳ——Ara-C200mg／m2／日，靜脈注射，第l～5天，每3～4周為一周期，共4個周期。

4．中樞神經系統(CNS)白血病的防治

CNS白血病和腦膜白血病都可治療，首選葯物以MTX做鞘內注射，但多數預後不佳，因此要強調CNS的預防治療。一般是MTX0．25～0．5mg／kg／次或42mg／m2／次(極量20．0mg)鞘內注射直至症狀緩解。其後再於6～8周間以同葯同劑量鞘內注射以防止復發。亦可放射治療，如60Co顱腦照射，脊髓照射。

5．放射治療

(1)脾臟照射：脾腫大，疼痛，不能手術者。照射量1000～2000cGy／3～10次，3至12天。

(2)硬膜外浸潤壓迫脊髓：照射野上下均超出病灶區2個椎體，照射量為300～400cGy／次，照射3次後，改為200cGy／次，照射15次。

(3)中樞神經系統照射：主要用於病部白細胞計數增高，T細胞型，血小板減少，淋巴結及脾臟腫大明顯者。①預防性照射，經化療症狀緩解後開始照射，全顱採用兩側野對穿照射，照射量為1800～2200cGy。②治療性照射：聯合化療，全顱照射1800cGy。③復發治療：行中樞性照射，顱部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。

(4)全射量髓消除：800cGy／次，用3天。

另外，對髓外局部病灶可局部照射，非姑息治療。放療應聯合使用大劑量腎上腺皮質激素，也可同時使用MTX＋Ara-C+氫化考的松椎管內注射。

6．免疫治療：本病雖行長時間的鞏固強化治療，但體內仍殘留一定數量的白血病細胞，用化療不能達到將其徹底消滅的目的，依靠人體的免疫可能消滅這些殘留的白血病細胞。近年來，免疫治療已逐漸被臨床應用，常用的葯物有BCG、TF、IFN等。

7．骨髓移植，對ANLL療效較好。①同基因骨髓移植，供者為同卵孿生子。②同種異基因骨髓移植，供者為患者的兄弟姐妹。③自體骨髓移植，不需選擇供者，易推廣。

【臨床表現】

起病急驟，約66％的病人在一個月內起病，病情急，發展快。貧血是常見又早期出現的症狀，為嚴重的進行性貧血，出現皮膚蒼白、頭暈乏力、浮腫及活動後氣促等。以發熱為首發症狀者佔50％～84％，熱型不定。有兩種情況：①白血病本身發熱；由於白細胞轉換率增加及核蛋白代謝亢進造成低熱，一般不超過38．0℃，抗生素治療無效。②感染：由於白血病患者成熟細胞缺乏，身體免疫力降低，常導致各種感染，體溫可高達39～41℃，是引起死亡的主要原因。常見感染有上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎、口腔炎、疼痛、肺炎、泌尿系感染以及敗血症等，以口腔炎最多見。由於血小板減少及血管受異常幼稚細胞浸潤常致出血。在成年人早期有出血症狀者占急性白血病的38．6％；中晚期約50％～80％發生出血，其中約10％～15％的病人死於出血。發熱可加重或誘發出血。

出血部位可遍及全身，以皮膚、齒齦、口腔及鼻粘膜出血最常見，其次為胃腸道、泌尿道、子宮和呼吸道出血。早幼粒病人出血可發生在顱內、蛛網膜下腔與硬腦膜下，往往病情嚴重。眼底出血常為顱內出血的先兆。尚有異常幼稚白細胞浸潤症狀：①肝、脾腫大最多見，尤以從L(急性淋巴細胞性白血病)顯著。②淋巴結腫大，發病率為45．5％，多局限於頸、腋下及腹股溝等處。全身淋巴結腫大以從ALL最為多見，初診時可達80％。縱隔淋巴結腫大以小兒ALL多見。③骨骼表現：多見於ALL，患者常有胸骨下端叩痛和壓痛，四肢關節酸痛或隱痛，嚴重者關節腫脹，部分病人可引起骨質疏鬆、溶骨性破壞，甚至病理性骨折。AML(急性粒細胞性白血病)病人可見眶骨浸潤引起眼球突出、復視，甚至失明，稱為綠色瘤。④神經系統表現：約有2％急性白血病初診時有腦膜白血病，如未進行中樞神經系統白血病預防處理，則70％的ALL，20％～40％兒童及5％成人ANLL(急性非淋白血病)可發生腦膜白血病。白細胞侵及蛛網膜出現腦積水與顱內高壓症狀，如侵及蛛網膜或腦實質的血管壁可發生局灶性或彌漫腦出血。⑤其他：皮膚、粘膜、睾丸、肺、消化道、心臟等部位受侵出現相應的體征。

【輔助檢查】

血紅蛋白和血小板數減少。白細胞總數多少不一，一般在20．0～50．0×109/L，少數高於100×109或低於10．0×109/L。半數以上的病人周圍血象中見到大量(有時高達90％)異常原始白細胞。血細胞化學染色方法可確定急性白血病的類型，約45％的病例有染色體異常，其中包括單倍體、超二倍體和各種標記染色體。骨髓增生活躍，明顯活躍或極度活躍，以白血病細胞為主。骨髓中原始細胞＞6％為可疑，超過30％診斷較肯定，原始細胞+早(幼)細胞≥50％可確診。全骨髓中，紅系及巨核細胞高度減少。在血象和骨髓象不足以證實急性白血病時，可應用淋巴結穿刺液塗片和特異性皮損印片檢查找到相應的白血病細結合病理印片，有助於診斷。血液生化檢查：①末端脫氧核苷轉移酶(TDT)：在ALL時活性增高，而在ANLL中無活性。②鹼性磷酸酶(AKP)：在ALL時明顯，AML明顯降低。②乳酸脫氫酶(LDH)：ALL時明顯增高。另外血清尿酸濃度增高，尿內尿酸排泄量增多，在用細胞毒葯物治療時更甚。

【預後】

未經治療者的平均生存時間僅3個月左右，但經現代化化療者，疾病可以緩解，生存時間明顯延長，甚至長期生存或治癒。決定療效的因素除治療方法直接影響治療結果外，還有白血病和患者一些內在的因素。對預後不利的高危因素有：①年齡在l歲以下和9歲以上的兒童和成人，60歲以上的老人尤其差；②男孩比女孩差；③治療前後細胞計數在50～100×109/L以上；④FAB分型屬L2、L3、L4、L5、L6、L7；⑤淋巴細胞白血病免疫分型屬T細胞和B細胞；⑥可見到染色體異常，尤其是斷裂和易位，但t(8；21)例外；⑦治療前血小板計數＜20～50×104/L；⑧治療後白血病細胞減少緩慢，到達緩解需時間長或緩解時間短；⑨肝脾腫大較明顯或有CNS白血病者。

『柒』 為鑒別急性粒細胞白血病與急性單核細胞白血病，常用

正確答案:B
解析：牢記各種染色臨床應用
。POX染色：急粒時，白血病性原粒細胞可呈陽性反應，顆粒粗大，局灶分布；急淋時，原淋和幼淋細胞呈陰性；急單時，白血病性原單細胞呈陰性反應，少數可呈弱陽性，顆粒少，常彌散分布
。POX染色區分小型原粒和原淋細胞，前者陽性
。NAP染色：慢粒時，NAP積分值明顯降低，常為0；但類白反應時，NAP積分值明顯增高
。AS-DAE染色單核細胞系統：原單為陰性或弱陽性；幼單細胞和單核為陽性，可被氟化鈉抑制
。粒細胞系統：各期均為陰性，少數可呈弱陽性，不被氟化鈉抑制
。PAS染色，紅血病或紅白血病時幼紅細胞可呈陽性反應
。

『捌』 急性白血病有哪些實驗檢查

（1）血象。大多數患者白細胞增多，超過10*10^9/L以上者稱為白細胞增多性白血病。也有白細胞計數正常或減少，低者可<1.0*10^9/L，稱為白細胞不增多性白血病。血塗片分類檢查可見數量不等的原始和幼稚細胞，但白細胞不增多型病例血片上很難找到原始細胞。患者常有不同程度的正常細胞性貧血，少數患者血片上紅細胞大小不等，可找到幼紅細胞。約50%的患者血小板低於60*10^9/L，晚期血小板往往極度減少。

（2）骨髓象。是診斷急性白血病的主要依據和必做檢查。FAB協作組提出原始細胞≥骨髓有核細胞（ANC）的30%為急性白血病的診斷標准，世界衛生組織分類將骨髓原始細胞≥20%定為急性白血病的診斷標准。多數病例骨髓象有核細胞顯著增生，以原始細胞為主，而較成熟中間階段細胞缺如，並殘留少量成熟粒細胞，形成所謂「裂孔」現象。M3以多顆粒的異常早幼粒細胞為主，此類患者的原始細胞也可能<30%，正常的巨核細胞和幼紅細胞減少。在原始和幼稚紅細胞≥50%時，若非紅系有核細胞（NEC）中原始細胞≥30%，即可診斷為EL，不管這些原始細胞在ANC中是否大於30%。少數骨髓增生低下但原始細胞仍佔30%以上者稱為低增生性急性白血病。Auer小體僅見於急性髓細胞白血病，有獨立診斷意義。

（3）細胞化學。主要用於協助形態鑒別各類白血病。

（4）免疫學檢查。根據白血病細胞表達的系列相關抗原，確定其系列來源。造血干/祖細胞表達CD34抗原。急性早幼粒細胞白血病除CD13和CD33陽性外，還表達CD9和CD68，而HLA-DR陰性。

（5）染色體和基因改變。白血病常伴有特異的染色體和基因改變。

例如90%的M3有t（15；17）（q22；q21），該易位使15號染色體上的PML（早幼粒白血病基因）與17號染色體上RARα（維A酸受體基因）形成PML-RARα融合基因。這是M3發病及用全反式維A酸治療有效的分子基礎。

（6）血液生化改變。血清尿酸濃度增高，特別在化療期間。尿酸排泄量增加，甚至出現尿酸結晶。患者發生彌散性血管內凝血時可出現凝血象異常。M5和M4血清和尿溶菌酶活性增高，其他類型急性白血病不增高。

出現中樞神經系統白血病時，腦脊液壓力升高，白細胞數增加，蛋白質增多，而糖定量減少。塗片中可找到白血病細胞。