1. 事故致因理論
變化一失誤理論又稱變化分析方法,是由約翰遜在對管理疏忽與危險樹(MORT)的研究中提出並貫徹其理論之巾的。其主要觀點是:運行系統中與能量和失誤相對應的變化是事故發生的根本原因。沒有變化就沒有事故。人們能感覺到變化的存在,也能採用一些基本的反饋方法去探測那些有可能引起事故的變化。而且對變化的敏感程度,也是衡量各級企業領導和專業安全人員的安全管理水平的重要標志。
當然,必須指出的是,並非所有的變化均能導致事故。在眾多的變化中,只有極少數的變化會引起人的失誤,而眾多出變化引起的人的失誤中,又只有極少數的一部分失誤會導致事故的發生。其模型如圖2—4所示;而另一方面,並非所有主觀上有著良好動機而人為造成的變化都會產生較好的效果。如果不斷地調整管理體制和機構,使人難以適應新的變化進而產生失誤,必將會事與願違,事倍功半,甚至造成重大損失。在變化――失誤理論的基礎上,約翰遜提出了變化分析的方法。即以現有的、已知的系統為基礎,研究所有計劃中和實際存在的變化的性質,分析每個變化單獨地、和若干個變化結合地對系統產生的影響,並據此提出相應的防止不良變化的措施。
http://www.cn-safe.cn/ketang/guanli/guanli/c2/jie2/393_6.html
由圖4可見,向生產系統中輸入的工作介質(物質流、能量流、信息流……統稱為流通質)在系統內的傳遞、作用、變化過程是相互依賴的,能量使機器工作、物質變化,人驅動能量便擴大了自身能量系統的能力。正常情況下,輸入的物質(原材料)在能量作用(能量做有用功)、信息的控制下變為所需要的產品,但如果能量推動控制而作用於人或機器設備,就要造成人員傷亡或機械設備的損壞,這就發生了事故災害。
所以,在關於「為什麼會發生事故」、「事故發生經歷怎樣的過程」所謂事故致因理論的研究中便提出了「能量轉移論」。這就是約翰遜關於事故的定義。他說,事故是造成人員傷亡、財產損失或延緩工作進程的所不希望的能量轉移。也可說成是「失控的能量釋放或轉移」、「能量的逆流(於人體或設備)或逸散」。總之,中心問題是能量。對安全問題的認識和管理,除人以外就是對能量的認識和管理。
http://www.hbsafety.com.cn/article/12/240/13/200706/27160.shtml
是指探索事故發生及預防規律,闡明事故發生機理,防止事故發生的理論。事故致因理論是用來闡明事故的成因、始末過程和事故後果,以便對事故現象的發生、發展進行明確的分析。
事故致因理論的出現,已有80年歷史,是從最早的單因素理論發展到不斷增多的復雜因素的系統理論。
早在1919年格林伍德和1926年紐伯爾德,都曾認為事故在人群中並非隨機地分布,某些人比其他人更易發生事故,因此,就用某種方法將有事故傾向的工人與其他人區別開來。這種理論的缺點是過分誇大了人的性格特點在事故中的作用,而且不能解釋何以在同等危險暴露情況下,人們受傷害的概率並非都不相等。
1939年法默和凱姆伯斯又重復提出:一個有事故傾向的人具有較高的事故率,而與工作任務、生活環境和經歷等無關。1951年阿布斯和克利克的研究指出,個別人的事故率具有明顯的不穩定性,對具有事故傾向的個性類型的量度界限也難於測定。廣泛的批評使這一單一因素理論——具有事故傾向的素質論,被排出事故致因理論的地位。1971年邵合賽克爾主張將事故傾向素質論僅供工種考選的參考。他只著意於多發事故,而絲毫無意涉及人的個性。淘汰「多發事故人」是受泰勒的科學管理理論的影
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