麻醉前評估氣道的常用方法

A. 全身麻醉的麻醉方法

臨床上常用的全身麻醉方法有吸入麻醉、靜脈麻醉和復合麻醉。全身麻醉的實施主要可分為麻醉前處理、麻醉誘導、麻醉維持和麻醉恢復等幾個步驟。
1.吸入麻醉
（1）吸入麻醉是指揮發性麻醉葯或麻醉氣體由麻醉機經呼吸系統吸收入血，抑制中樞神經系統而產生的全身麻醉的方法。在麻醉史上吸入麻醉是應用最早的麻醉方法，乙醚是廣為知曉的吸入麻醉劑，但是由於其不穩定和易燃易爆等特性，現代手術室內多需要電刀等設備，由此乙醚可能導致爆炸，現在臨床已棄用。吸入麻醉已經發展成為實施全身麻醉的主要方法。吸入麻醉葯在體內代謝、分解少，大部分以原形從肺排出體外，因此吸入麻醉具有較高的可控性、安全性及有效性。
根據呼吸氣體與空氣接觸方式、重復吸入程度以及有無二氧化碳吸收裝置，吸入麻醉可以分為開放法、半開放法、半緊閉法及緊閉法四種。按照新鮮氣流量的大小分為低流量麻醉、最低流量麻醉和緊閉迴路麻醉。
（2）吸入全麻的實施①麻醉前處理主要包括患者身體與心理的准備，麻醉前評估、麻醉方法的選擇、及相應設備的准備和檢查，以及合理的麻醉前用葯。此外還應根據吸入麻醉誘導本身特點向患者做好解釋工作及呼吸道上的准備。②誘導分為濃度遞增慢誘導法和高濃度快誘導法。單純的吸入麻醉誘導適用於不宜用靜脈麻醉及不易保持靜脈開放的小兒、困難氣道和喉罩插管等，對嗜酒者、體格強壯者不宜採用。慢誘導法是用左手將面罩固定於患者的口鼻部，右手輕握氣囊，吸氧去氮後打開揮發罐開始予以低濃度的吸入麻醉葯。麻醉葯的選擇以氟烷為最佳，也可選用其他吸入性麻醉葯。如果需要可以插入口咽或鼻咽通氣導管，以維持呼吸道通常，同時檢測患者對刺激的反應，如果反應消失，可通知手術醫生准備手術。麻醉開始後靜脈擴張，應盡可能早的建立靜脈通道。這種濃度遞增的慢誘導方法可以使麻醉誘導較平穩，但誘導時間的延長增加了興奮期出現意外的可能，患者也容易產生不配合的情況。
高濃度快誘導法是先用面罩吸純氧6L/min去氮3分鍾，然後吸入高濃度麻醉葯，讓患者深呼吸多次意識消失後改吸中等濃度麻醉葯，直至外科麻醉期。可行氣管插管，實施輔助或控制呼吸。
在臨床上，有很多患者會詢問吸入誘導是否像影視作品中紗布捂住口鼻導致意識消失那樣，其實臨床應用的吸入麻醉劑不會那麼快起效，而且需要專用的密閉儀器才能儲存，在開放的環境中易揮發。③維持麻醉誘導完成後即進入麻醉的維持階段。此期間應滿足手術要求，維持患者無痛，無意識，肌肉鬆弛及器官功能正常，應激反應得到抑制，水、電解質及酸鹼保持平衡，血液丟失得到及時補充。目前低流量吸入麻醉是維持麻醉的主要方法。術中應根據手術特點，術前用葯情況以及患者對麻醉和手術刺激的反應來調節麻醉深度。在不改變患者的分鍾通氣量時，改變麻醉深度主要是通過調節揮發罐開啟濃度和增加新鮮氣流量來實現。吸入麻醉葯本身能產生微弱的肌松作用，為了獲得滿足重大手術的完善肌松，往往需要靜脈給予肌松劑，以避免為增強肌松作用而單純增加吸入濃度引起的循環抑制。揮發性麻醉葯可明顯增強非去極化肌松葯的神經阻滯作用，二者合用時可以減少肌松葯的用量。④蘇醒及恢復吸入麻醉患者的蘇醒過程與誘導過程相反，可以看作是吸入麻醉葯的洗出過程。由於迴路內氣體的低流量，無法迅速把麻醉葯洗出，因此在手術結束時應比高流量麻醉更早關閉揮發罐。整個手術操作結束後，用高流量純氧來快速沖洗患者及迴路里的殘余麻醉葯。當肺泡內吸入麻醉葯濃度降到0.4MAC（最低肺泡氣有效濃度）時，約95%的患者能夠按醫生指令睜眼。吸入麻醉葯洗出越干凈越有利於蘇醒過程的平穩和患者的恢復，過多的殘余不僅可能導致患者煩躁、嘔吐，甚至抑制清醒狀況和呼吸。在洗出吸入性麻醉葯時，靜脈可給予一定的止痛葯來增加患者對氣管導管的耐受，以有利於吸入葯的盡早排出，同時還可減輕拔管時的應激反應。
2.靜脈麻醉
（1）靜脈全身麻醉是指將一種或幾種葯物經靜脈注入，通過血液循環作用於中樞神經系統而產生全身麻醉的方法。按照給葯方式的不同，靜脈麻醉可分為單次給葯法、分次給葯法和持續給葯法。由於受到自身一些局限性的影響，靜脈全身麻醉的使用一度受到限制。但是20世紀80年代以來，隨著臨床葯理學研究方法的不斷改進，新的強效、短效靜脈麻醉葯的開發以及計算機化的靜脈自動給葯系統的問世，使靜脈麻醉得到極大的改善和發展。
根據給葯方式的不同，靜脈麻醉可分為單次注入、分次注入、連續注入和靶控輸注（TCI）。
（2）靜脈全麻的實施①麻醉前處理與其他全身麻醉相同，主要包括患者身體與心理的准備，麻醉前評估、麻醉方法的選擇、及相應設備的准備和檢查，以及合理的麻醉前用葯。②麻醉誘導靜脈麻醉誘導更為舒適，適合多數常規麻醉情況（包括吸入性全身麻醉），這特別適合需要快速誘導的患者。可以利用單次靜脈注射麻醉葯物來實現，也可利用TCI技術來完成靜脈麻醉的誘導。在手術麻醉所產生的各種刺激中，氣管插管要高於普通的外科手術，因而麻醉誘導所需要的血葯濃度可能會大於術中麻醉維持所需的血葯濃度。靜注的首劑量可以根據負荷劑量公式CTVd峰效應計算，同時還應兼顧患者的實際情況。麻醉醫生還應熟悉所用葯物的峰效時間，這對於麻醉誘導非常重要。利用TCI技術實施靜脈誘導時應注意根據患者的個體情況選擇合適的靶濃度。誘導時患者意識消失所需時間隨著所選擇的靶濃度的增高而減少。
利用靜脈麻醉來實施麻醉誘導時還應注意到靜脈麻醉本身的一些特點。首先應強調個體化原則。葯物的選擇和劑量應根據患者的具體情況調整，如體重、年齡、循環狀況、術前用葯等。其次，對於老年患者或循環時間較慢的患者（如休克、低血容量及心血管疾病等）用葯量應減少，且注射應緩慢速度，同時密切監測心血管系統的變化。最後，誘導時一些麻醉葯的注射可能會引起局部疼痛，術前或誘導前給予阿片類葯或所注射的靜脈全麻葯里混入利多卡因可以減少疼痛的發生。③麻醉維持利用麻醉葯靜脈連續滴入或泵入來維持患者的麻醉，需要包括兩方面的劑量，即從中央室消除的葯物劑量，加上向外周室轉運的葯物劑量。根據手術刺激強度及每個患者具體情況來調節靜脈麻醉葯的輸注速率，也可以提供相對合理的麻醉維持血葯濃度。利用TCI技術，通過靶濃度的設定，可以更加精確和方便的達到上述目的。但應注意，由於傷害刺激在術中並非一成不變，因此應根據具體情況（手術的大小、刺激的程度及患者的反應等）選擇合適的靶濃度。此外還應強調，預先的主動調節靶濃度以適應即將出現的強刺激比等到出現傷害刺激後才去被動調節其效果要好得多。
麻醉維持時應強調聯合用葯。完善的麻醉在確保患者生命體征穩定前提下，至少應該做到的意識消失、鎮痛完全、肌肉鬆弛以及自主神經反射的抑制。為了實現這四個目的，顯然但靠某一類麻醉葯是行不通的，這就需要麻醉葯的聯合使用。完善的靜脈全身麻醉主要涉及到三大類葯：一是靜脈全麻葯，如異丙酚、咪唑安定等，這類葯物可以使患者入睡，意識消失，對手術過程無記憶；二是麻醉性鎮痛葯，如芬太尼、度冷丁等阿片類葯物，可以減少疼痛，抑制應激反應；三是骨骼肌鬆弛葯，如去極化肌松葯琥珀膽鹼及非去極化肌松葯維庫溴銨、泮庫溴銨等，可以鬆弛肌肉，提供良好的手術視野，但是需要呼吸機控制呼吸。④麻醉恢復靜脈麻醉後，患者蘇醒時間與中央室（血漿）麻醉葯的濃度密切相關。對於單次注入的葯物，其血葯濃度的降低主要取決於葯物的分布半衰期和清除半衰期。按等效劑量單次注入給葯，恢復快慢的順序為：異丙酚、依託咪酯、硫噴妥鈉、咪唑安定、氯胺酮。對於較長時間持續輸注麻醉葯物，其血葯濃度下降的快慢則不僅取決於分布半衰期和清除半衰期，還與其外周室是否遲鈍有關。良好的恢復除了迅速，還應沒有副作用，並尚存足夠的鎮痛作用。異丙酚恢復期副作用最少。氯胺酮及依託咪酯麻醉後，蘇醒期常出現躁動，咪唑安定可以較好地減少這些副作用，但使得恢復延遲。氟哌啶可能會增加噩夢的發生率。患者在恢復期出現躁動首先應該排除缺氧、二氧化碳蓄積、傷口痛及肌松葯殘余；如果使用了吸入麻醉葯還應考慮其洗出是否徹底。
3.復合麻醉
目前臨床麻醉中都是同時或先後使用幾種不同的麻醉葯物或技術來獲得全身麻醉狀態。這種同時或先後應用兩種以上的全身麻醉葯物或麻醉技術，達到鎮痛、遺忘、肌松、自主反射抑制並維持生命體征穩定的麻醉方法，稱之為平衡麻醉。平衡麻醉強調聯合用葯，聯合用葯不僅可以最大限度地體現每類葯物的葯理作用，而且還可減少各葯物的用量及副作用。這種方法在提高麻醉質量、保證患者的安全和降低醫療費用等諸多方面都發揮出了十分重要的作用，是符合中國國情的麻醉理念。
靜吸復合麻醉是平衡麻醉的典型代表，對患者同時或先後實施靜脈全麻技術和吸入全麻技術的麻醉方法稱之為靜脈-吸入復合麻醉技術，簡稱靜吸復合麻醉。其方法多種多樣，如靜脈麻醉誘導，吸入麻醉維持；或吸入麻醉誘導，靜脈麻醉維持；或者靜吸復合誘導，靜吸復合維持。由於靜脈麻醉起效快，誘導平穩，而吸入麻醉易於管理，麻醉深淺易於控制，因此靜脈麻醉誘導後採取吸入麻醉或靜吸復合麻醉維持在臨床麻醉工作中佔主要地位。靜脈麻醉誘導和吸入麻醉維持充分展現了靜脈麻醉與吸入麻醉各自的優點，是麻醉技術向麻醉藝術的升華。
除以上三種全身麻醉外，還有基礎麻醉、監護性麻醉等全麻技術，它們的麻醉程度不同，但本質上並無明顯區別。現在臨床上開展的無痛檢查/治療技術越來越多，例如無痛胃鏡，無痛人流等，這其實也是一種全身麻醉技術，給予靜脈麻醉劑（丙泊酚常用）和鎮痛葯物，達到患者入睡和無痛的狀態，但是多為短小操作，大多不需要插管控制呼吸，但是有呼吸抑制、誤吸性肺炎等風險。

B. 常用開放氣道的方法我要3種 是填空啊！

1. 仰頭舉頦法搶救者將一手掌小魚際（小拇指側）置於患者前額，下壓使其頭部後仰，另一手的食指和中指置於靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部後仰，氣道開放。必要時拇指可輕牽下唇，使口微微張開。【注意事項】a、食指和中指尖不要深壓頦下軟組織，以免阻塞氣道。b、不能過度上舉下頦，以免口腔閉合。c、頭部後仰的程度是以下頜角與耳垂間連線與地面垂直為正確位置。d、口腔內有異物或嘔吐物，應立即將其清除，但不可佔用過多時間。e、開放氣道要在3-5秒鍾內完成，而且在心肺復甦全過程中，自始至終要保持氣道通暢。2. 仰頭抬頸法病人仰卧，搶救者一手抬起病人頸部，另一手以小魚際側下壓患者前額，使其頭後仰，氣道開放。3. 雙手抬頜法病人平卧，搶救者用雙手從兩側抓緊病人的雙下頜並托起，使頭後仰，下頜骨前移，網站即可打開氣道。此法適用於頸部有外傷者，以下頜上提為主，不能將病人頭部後仰及左右轉動。注意，頸部有外傷者只能採用雙手抬頜法開放氣道。不宜採用仰頭舉頦法和仰頭抬頸法，以避免進一步脊髓損傷。① 食指和中指尖不要深壓頦下軟組織，以免阻塞氣道。② 不能過度上舉下頦，以免口腔閉合。③ 頭部後仰的程度是以下頜角與耳垂間連線與地面垂直為正確位置。④ 口腔內有異物或嘔吐物，應立即將其清除，但不可佔用過多時間。⑤ 開放氣道要在3-5秒鍾內完成，而且在心肺復甦全過程中，自始至終要保持氣道通暢。該文章轉載自無憂考網： http://www.51test.net/show/381026.html

C. 麻醉機的安全分析

麻醉機是用於實施全身麻醉,供氧及進行輔助或控制呼吸的一套裝置.要求提供的氧及吸入麻醉葯的濃度應精確,穩定和容易控制.所以,優良的麻醉機,對於減少裝置故障所造成的麻醉意外及對病人的安全,起著十分重要的作用.隨著醫學工程技術的發展,隨著幾十年來人們對麻醉機/呼吸機的不斷研究和改進,現代麻醉機除了具有氣路部分的基礎構件外,還配備了電子,電腦控制和監測等儀器.多功能現代化的麻醉機和高水平的臨床醫師相結合,必將大大提高麻醉和機械通氣治療的安全性.掌握麻醉機知識是臨床麻醉醫師的必修課,怎樣用好你手中的設備是你麻醉安全的關鍵.
現代麻醉機構造和基本原理
一.麻醉機構造
麻醉機的分類:按功能結構分全能型,普及型和輕便型;按流量分高流量麻醉機和低流量麻醉機(也可施行高流量麻醉);按年齡分成人用麻醉機和小兒用麻醉機;兼用麻醉機:成人型附有小兒迴路及風箱.
麻醉機的主要部件
麻醉機包括:供氣裝置,流量計,蒸發器,通氣系統,通氣機,監測和報警裝置,麻醉殘氣清除系統,各種附件和接頭等.
通氣機分類:按動力和控制分:氣動氣控,氣動電控,電動電控;按使用習慣分:定量型,定壓型.通氣機分四個時相:吸氣相:流量發生,壓力發生 ;吸轉呼相:時間,壓力,容量,流量;呼氣相:至大氣壓ZEEP,NEEP,PEEP及CPAP;呼轉吸換:時間,壓力,容量,觸發.
通氣方式分:定容式,定容式+Sigh(深呼吸),定壓式.PSV:壓力支持通氣,自主呼吸啟動的定壓式輔助呼吸,適於哮喘,術後呼吸困難或准備脫離呼吸機時;CPAP:持續氣道正壓;SIMV:同步間歇指令通氣;BIPAP:雙水平氣道正壓;CPPV:持續正壓通氣.
小兒通氣機的特點:潮氣量50ml以下,精確可調,通氣機內管道壓縮容積小,Y型管部死腔小,提供的氣流為持續恆流.
麻醉機迴路系統:分類:按重復吸入程度及有無二氧化碳吸收裝置分為開放式,半開放式,半緊閉式及緊閉式四種(Eger分類法).開放系統:無重復吸入活瓣和貯氣囊組成.半開放系統 :mapleson系統:無二氧化碳吸收裝置的二氧化碳沖洗迴路.經常使用的為A,D系統.Mapleson A系統:magil迴路:貯氣囊起新鮮氣體的變流器作用,貯氣囊大到足以滿足一次深吸氣的需要,即稍小於一次最大吸氣量,為 2500 ~3000ml,一般2升即足.螺紋管長1米,內徑22mm,容積應不小於(最好)等於潮氣量,以防肺泡氣與新鮮氣流在貯氣囊混合.自主呼吸時排除二氧化碳效果最好.控制呼吸與流量關系.新鮮氣流必須增至每分鍾通氣量的3倍.Lack迴路:同軸,呼氣通過內管至呼氣閥.Mapleson D 系統:排氣閥高壓型,貯氣囊鄰近排氣閥.管及貯氣囊容積超過病人的潮氣量,則管的長度可不影響通氣功能.自主呼吸,吸氣後部分可能重復吸入含二氧化碳的氣體.每分鍾通氣量的2-3倍.該系統最適宜應用於控制呼吸.Bain系統為mapleson系統改良型.同軸新鮮氣流內管.Mapleson F系統(T管系統).半緊閉二氧化碳吸收迴路:全麻葯吸入濃度和含量較穩定,能保持呼吸道的的濕度和熱量,殘余氣可排除.緊閉式二氧化碳吸收迴路:二氧化碳吸收器:100g鹼石灰可吸收14-23L二氧化碳,最多達50L .一般情況下,600-700g可至少使用5h,650ml普通罐串聯,單罐時利用率為50%,串聯為70%.
其他:包括呼吸和排氣活瓣, APL閥,螺紋管,貯氣囊,面罩,Y型,貯氣囊5L,ISO推薦還有0.5,1,1.5,3L等規格.
蒸發器
蒸發器的結構方式:按蒸氣流量的調節方式分可變旁路型和定流量型;按蒸發方式分氣流拂過型和氣泡穿過型(鼓泡式).溫度補償方式有:供熱源型和流量調節型.迴路內的安放位置:迴路內(少用)和迴路外.
影響蒸發器輸出濃度的因素:受溫度,載氣與葯液接觸面積,壓力,稀釋氣流與載氣流配比,麻醉葯容積,振盪,迴路內位置等因素的影響.
廢氣清除系統(AGSS):有主動式和被動式.
二, 麻醉呼吸機的基本原理
(一)工作原理
呼吸機是實施機械通氣的工具,用以輔助和控制病人的呼吸,改善病人的氧合與通氣,減少呼吸肌作功,支持循環功能等及作為呼吸衰竭的治療等.
呼吸機必須具備四個基本功能,即向肺充氣,吸氣向呼氣轉換,排出肺泡氣以及呼氣向吸氣轉換,依次循環往復.因此必須有能提供輸送氣體的動力,代替人體呼吸肌的工作;能產生一定的呼吸節律,包括呼吸頻率和吸呼比,以代替人體呼吸中樞神經支配呼吸節律的功能;能提供合適的潮氣量(VT)或分鍾通氣量(MV),以滿足呼吸代謝的需要;供給的氣體最好經過加溫和濕化,代替人體鼻腔功能,並能供給高於大氣中所含的O2量,以提高吸入O2濃度,改善氧合.
動力源:可用壓縮氣體作動力(氣動)或電機作為動力(電動)呼吸頻率及吸呼比亦可利用氣動氣控,電動電控,氣動電控等類型,呼與吸氣時相的切換,常於吸氣時於呼吸環路內達到預定壓力後切換為呼氣(定壓型)或吸氣時達到預定容量後切換為呼氣(定容型),不過現代呼吸機都兼有以上兩種形式.
治療用的呼吸機,常用於病情較復雜較重的病人,要求功能較齊全,可進行各種呼吸模式,以適應病情變化的需要.而麻醉呼吸機主要用於麻醉手術中的病人,病人大多無重大心肺異常,要求的呼吸機,只要可調通氣量,呼吸頻率及吸呼比者,能行IPPV,基本上就可使用.
絕大多數較常用麻醉呼吸機系由氣囊(或折疊風箱)內外雙環氣路進行工作,內環氣路,氣流與病人氣道相通,外環氣路,氣流主用以擠壓呼吸囊或風箱,將氣囊(或風箱內的新鮮氣體壓向病人肺泡內,以便進行氣體交換,有稱驅動氣.因其與病人氣道不通,可用壓縮氧或壓縮空氣.
三.使用麻醉機應當了解的幾個問題
(一)新鮮氣體的供給
麻醉機使用的新鮮氣體可由壓縮氣筒或中心供氣系統提供.
在使用壓縮氣筒時應嚴格按操作規程進行,先緩慢地稍稍開啟壓縮氣筒,讓氣流沖掉可能積聚於出氣口處的塵土等異物.選用規格適宜,功能正常的壓力表和壓力調節器與氣筒出氣口銜接,兩者的接合必須牢固可靠,無漏氣.將壓力調節器的輸出管與麻醉機輸入管相聯接.在開啟氣筒閥門前,應先將麻醉機上的所有針型閥門關閉,然後緩緩開啟氣筒閥門,這樣可防止高壓氣流猛然沖擊壓力調節器和麻醉機.停用氣體時,應先將氣筒閥門關緊,待殘留余氣從麻醉機內全部排盡後,再將麻醉機上的所有閥門關閉,目的是使麻醉機內部不遺留有殘氣.卸除壓力調節器之前,應先將氣筒閥門關緊.高壓氣簡只准在與壓力調節器連接以後使用,兩者連接應緊密,無漏氣.
麻醉機使用的中心供氣源,其氧氣壓必須保持在≥3.5kg/cm2.在中心供氣的條件下,還必須備妥壓縮氧氣筒,以便隨時更換使用.應在供氣系統的出口部位常規安裝壓力表,以示中心氣源壓力水平,如發現壓力未能持續恆定在3～4 kg/cm2,必須暫停使用,應更換壓縮氧氣瓶氣源.在更換氣源時,必須強調正確的操作規程.在各種氣源的主供管路和區域管路上應安裝報警系統.主供管路報警系統監測各種醫療氣體的中心供應情況和壓力變化.在依賴中心供氣系統的各治療區如手術室,麻醉恢復室等,必須設置區域報警系統,當區域供氣系統壓力低於或高於正常運行壓力的20%時,即發出音響和視覺報警.
中心供氣系統不足的原因主要有:輸氣管道損壞;人為錯誤將主供管路或區域關閉閥關閉;主供管路壓力調節器的調節不合適;在正常維持運行中次供氣源發生障礙;壓力調節器功能失靈;自動轉換裝置失靈;管道阻塞(阻塞物常常是安裝中遺留的碎屑);接頭連接不緊密或存在裂紋;供氣管路脫連接;外來設備壓迫導致管道扭曲和阻塞等.中心供氣系統的各種氣體輸出管道接頭,需要嚴格遵循直徑指數安全系統(DISS)標准,以防誤連接造成氣體供應錯誤.
(三)麻醉氣體的供給
除N2O經由流量計控制直接輸入環路與O2混合供病人吸入外,其它都由蒸發器所盛麻醉葯液揮發後輸出該麻醉葯蒸汽.並按一定濃度供給病人吸入,故蒸發器可謂麻醉機的核心組成部分,關繫到麻醉深淺及病人的安全.
現代麻醉機的蒸發器採用了一些專門的結構,以排除溫度,流量,壓力等因素的影響,能精確地稀釋麻醉葯蒸氣的濃度.新鮮氣流(O2 和N2O)到達蒸發器時分成兩部分,一部分80%的氣流從旁路直接通過蒸發器,兩者於出口處匯合,其間的比例根據兩者的不同阻力而定.濃度控制位於旁路通道或蒸發室出口處.轉動濃度轉盤後可以引起其間阻力的改變,從而使兩者匯合的比例發生變化.這類蒸發器都是為特定的吸入麻醉葯設計的,不能混用,稱為可變旁路蒸發器.為了保持比較恆定的麻醉葯氣體濃度,現代蒸發器都具有完善的溫度補償,壓力補償和流量控制等裝置.
地氟醚蒸發器不採用可變旁路的設計,而用電加熱並保持39℃恆溫,使蒸發室內的地氟醚蒸氣壓保持200kPa.新鮮氣流不進入蒸發室.根據調節鈕的開啟位置和感測器測得的新鮮氣流量的大小,蒸發室自動釋放出一定量的地氟醚蒸氣,與新鮮氣流混合後輸出.蒸發器內有兩路氣流相互獨立,新鮮氣流流經固定阻力R1時產生回壓,稱為工作壓力,其大小取決於新鮮氣流的流量.壓差感測器感受R1處的工作壓力,啟動電子控制的壓力調節閥,調節地氟醚蒸氣輸出的可變阻力R2,使R2處壓力調節至相同於R1處的工作壓力,再經濃度控制轉盤調節後在出口與新鮮氣流匯和輸出.簡而言之,通過電路將地氟醚蒸氣調節至與新鮮氣流相同的壓力,再經刻度轉盤調節濃度後輸出.新鮮氣流增加,工作壓力也相應增加.在特定轉盤刻度下,在不同新鮮氣流時流經氣流的比例不變,從而保證蒸發器輸出的恆定.
(四)低流量循環緊閉麻醉的呼吸迴路
低流量循環緊閉麻醉具有麻醉平穩,麻醉用葯量少,不污染環境,有利於維持氣道濕度等優點.但同時對麻醉裝置也提出了較高的要求:
1.麻醉機低壓系統和呼吸迴路的密閉性能要良好,泄漏不得超過200ml/min.
2.要具有精準的氣體流量計,在低流量情況下,送氣亦要精確.
3.要有高質量的蒸發器,能在流量很低時(200ml/min)也能准確地輸出麻醉葯濃度.
4.麻醉呼吸機同樣要高質量的,呼吸機送出的潮氣量要精確.
5.二氧化碳吸收罐應有足夠的容積,至少容納500g以上的鈉石灰.
6.呼吸迴路以聚乙烯管為好,因其對麻醉葯的吸收量小.
(五)安全保障系統
為了防止麻醉機輸出低氧性氣體,麻醉機的安全保障系統及使用麻醉機前的安全檢查顯得格外重要.一般麻醉機對於O2,N2O等不同氣源的介面有不同的軸針及口徑以防止接錯.現代麻醉機還增加其它一些裝置(如流量表聯動裝置,氧比例裝置)以控制氣體的輸出比例.
即使麻醉機配備了聯動裝置或氧比例裝置,在下述情況中,麻醉機仍將輸出低氧性氣體,應引起注意.
(1)氣源錯誤:流量表聯動裝置和氧比例裝置只能感受和調節其內的氣體壓力和流量,不能識別氧源的真偽.
(2)聯動裝置或氧比例裝置故障:當裝置的某部件損壞,出現故障時,可能發生低氧氣體的輸出.
(3)其它氣體的加入:目前麻醉機的氣體比例裝置只限於控制氧化亞氮和氧的比例,並未考慮其它氣體的加入.因此,若加入氦,氮或二氧化碳等氣體於麻醉氣體中,則有可能產生低氧性氣體的輸出.
(4)流量表泄漏:玻璃流量管是麻醉機氣路部件中較易破損的部位,若存在輕微的裂痕不易被察覺,使輸出氣流量發生錯誤而導致缺氧.
因此,准確測定混合氣中麻醉氣體的濃度可有效預防意外發生.質譜儀可同時測出混合氣體內每種氣體的濃度,是目前最先進的氣體濃度分析儀,基本原理是呼出或吸入的氣體被質譜儀內的電子束轟擊下離解成離子,離子經加速和靜電聚焦成離子束而後進入磁場,由偏轉系統使各種離子分散成弧形軌道,每種離子的軌道半徑與各自的電荷/質量比值成正比,質量大的半徑大,於是不同種類的離子在空間分散開,形成質譜,再經離子收集器分別測量不同氣體離子所帶電流.電流量大小與氣體離子數(即濃度)成正比.放大後經電子處理系統分析,很快顯示出數值(mmHg或%)能同時迅速(<100ms,0%-90%,測出每次呼吸中各種氣體濃度,可同時監測O2,N2O,CO2,N2及揮發性麻醉葯.
四.麻醉機的的使用
1.潮氣量的設置
理論上,如系真正完全緊閉式環路,只需補充機體代謝消耗的氧量(4ml/(kg·min))即可.事實上,難免潛在程度不等的漏氣,故必須注意使用足夠的新鮮氣流量.使用麻醉呼吸機時,麻醉與通氣兩者之間互相影響,由麻醉機提供持續新鮮氣流,同時供病人通氣和麻醉,其潮氣量不單與風箱上下移動度有關,而與許多因素有關.輸入環路的潮氣量為預設定的風箱上下移動度與吸氣相進入環路內的新鮮氣流量.正常情況下,因新鮮氣流量的改變引起潮氣量輕微改變對於成人影響不大,但對小兒則可導致嚴重後果.因新鮮氣流量的增加可能引起小兒過度通氣甚至氣壓傷.麻醉中可通過許多方法評估預置潮氣量是否合適,如聽診肺部,觀察肺部活動幅度,使用潮氣量計,環路內氣量計,吸氣峰壓和CO2監測等.單憑觀察風箱移動度容易發生差錯.
2.通氣壓力和呼吸頻率
間歇正壓通氣的通氣壓力正常時應1.47kFa(15cmH20)水平,氣道峰壓應低於2.94kPa(30cmH20).通氣頻率8～40次/分鍾,可根據病人需要,通氣效果及代謝狀態進行調整,成人常為10～20次/分鍾.使用呼氣終末正壓通氣(PEEP)時,通常於呼氣末保持的氣道正壓為0.49～1.47kPa(5～15cmH20).為選擇最佳通氣壓力,可逐漸增加呼氣末正壓,並根據治療反應尋找最佳PEEP值,而且隨病情變化及時調整,把其對循環的干擾盡可能減少到最低程度.
麻醉中應用高頻通氣時,一般選用60～100次/分鍾的通氣頻率即可維持滿意的肺部氣體交換,但以靜脈麻醉為宜.當用吸入麻醉時則對吸入麻醉葯的輸出有較大影響.
(三)麻醉呼吸機使用中的注意事項
使用麻醉呼吸機前,需對其性能,參數和附件功能進行嚴格監測,並定期給予保養,發現異常應及時進行維修.
呼吸機內設置的解壓閥可能出現某些故障,如閥門關閉不嚴,引導管脫落,活瓣破裂等.閥門關閉不嚴時,吸氣相期間有大量麻醉氣體異常地逸入廢氣清除系統,可導致呼吸機完全失靈.如果解壓閥固定在關閉不啟位置,則會引起肺氣壓傷.
氣道壓力監測是麻醉呼吸機所必需的,可監測通氣功能,了解是否有足夠正壓;監測肺內或環路內壓力變化,特別是吸氣峰壓的變化,吸氣峰壓增高常見於氣管導管扭曲,氣管導管開口於隆突附近或進入支氣管,螺紋管受壓不通,氣道插入過粗的氣體采樣管等.
使用容量監測儀可連續監測呼出氣潮氣量,分鍾通氣量或同步監測兩參數.宜將報警闞值設置在容量稍高或稍低的限值范圍.
五.麻醉機使用前安全檢查
麻醉前應對使用的麻醉機進行全面安全檢查,這對於預防麻醉意外尤為重要.目前推薦使用1993年美國食品和葯品管理局(FDA)發布的麻醉機安全檢查程序.這一檢查程序應與所使用麻醉機的用戶操作手冊結合起來並做出必要的修正與補充.麻醉機使用前應確認一些常規監測設備功能正常,如二氧化碳濃度監測,脈搏氧飽和度監測,呼吸迴路氧分析儀,呼吸容量監測以及呼吸環路高,低壓監測.還要注意麻醉揮發罐麻葯液面的檢查,其中以氧濃度檢測,低壓系統的泄漏試驗和循環迴路試驗最為重要.
(一)檢查緊急通氣裝置
證實備有功能良好的簡易通氣裝置.
(二)檢查高壓系統
1.氧氣筒供氧
(1)打開氧氣筒開關,證實至少有半筒(壓力約為70kg/cm2或1000psi)的氧氣量.
(2)關閉氧氣筒開關.
2.檢查中心供氧
檢查麻醉機管道已與中心供氧連接,壓力表所示壓力為3.5kg/cm2或50psi .
(三)檢查低壓系統
1.低壓系統的初始狀態
(1)關閉流量控制閥和蒸發器.
(2)檢查蒸發器內葯液充滿水平,關緊蒸發器加葯口上的帽蓋.
2.檢查低壓系統的逸漏
(1)證實機器總開關和流量控制閥已關閉.
(2)在氣體共同出口處接上"負壓皮球".
(3)重復擠壓負壓皮球直至完全萎陷.
(4)證實完全萎陷的負壓皮球至少保持10秒.
(5)一次開放一個燕發器,重復上述第(3),(4)項操作.
(6)卸下負壓皮球,接上供給新鮮氣體的軟管.
低壓系統泄漏試驗主要檢查流量控制閥到共同輸出口之間的完整性.根據低壓系統中有無止回閥,泄漏試驗的方法有所不同.①無止回閥的麻醉機:如北美Drager 的麻醉機及大多數國產麻醉機.正壓試驗只能用於無止回閥的麻醉機的檢查.而負壓試驗既可用於帶止回閥的麻醉機,也可用於無止回閥的麻醉機.正壓試驗操作簡便,但靈敏度稍差,常不能檢測出90%.
氧濃度監測是評估麻醉機低壓系統功能是否完好的最佳裝置和方法,用於監測流量閥以後的氣體濃度的變化.能預防氧比例系統局限性的情況中所造成的低氧的發生.
2.檢查呼吸環路的初始狀態
(1)將轉向開關轉向手控(貯氣囊)通氣模式.
(2)證實呼吸環路完好無損,無阻塞.
(3)證實CO2吸收器內已裝滿吸收性能良好的鈉石灰.
(4)裝上呼吸環路所需要的輔助部件.
3.檢查呼吸環路有無漏氣
(1)關閉所有氣體流量表至"零"(或最低).
(2)關閉逸氣活瓣(APL)和堵閉Y接管.
(3)用快速充氧加壓呼吸環路至30cmH2O.
(4)肯定壓力維持在30 cmH2O至少10秒.
(5)打開逸氣活瓣(APL)降低環路內壓力之正常.
(六)檢查手控和自動機械通氣系統和單向閥
在Y形接管上接上另一個呼吸囊.
調整合適的通氣參數.
氧流量升至250mI/min,其他氣流關閉至"零".
轉向開關轉向自動通氣模式.
啟動呼吸機,快速充氧至折疊囊和呼吸皮囊內.
證實吸氣相折疊囊能輸出正確的潮氣量,呼氣時折疊囊能完全充滿.
檢查容量監測儀指示容量與通氣參數能否保持一致.
檢查單向閥工作是否正常.
測試呼吸環路各附件,保證功能正常.
關閉呼吸機,將開關轉向手控通氣.
繼續進行手控通氣,確定模擬肺的充氣與排氣,順應性感覺恰如其分.
測畢從Y形接管上卸下呼吸囊.
(七)檢查所有監護儀的定標及其報警上下界限
氧濃度監護儀.
脈搏氧飽和度監護儀.
CO2濃度監護儀.
通氣量監護儀(肺量計).
氣道壓監護儀.
(八)最後檢查機器的最終狀態
APL閥開放.
蒸發器關閉.
轉向開關處於手控位.
所有流量計位於零(或最小量).
確認吸引病人分泌物的吸引器吸引力已足夠.
呼吸環路立即可用.
總之,麻醉機工作正常與否,直接關繫到麻醉的安全和質量,要麼麻葯泄露,麻醉過淺,要麼麻醉過量,要麼通氣不足,要麼過度通氣,要麼對病人造成氣道壓傷等多種問題,在麻醉前花點時間檢查一下麻醉機非常有必要,不要因為我們怕麻煩,忽視了麻醉機的檢查給病人造成不必要的傷害,如果使用工作不正常的麻醉機出現狀況問題責任在我們,故此呼籲大家重視麻醉機的安全檢查.

D. 手術中常用的麻醉方法有哪些

今天就跟大家說說手術的常用麻醉方法。

常用的麻醉方法可分為三種：

椎管是什麼？ 椎管是椎骨和周圍韌帶圍城的管狀結構。內有脊髓、脊髓周圍依次有軟脊膜、珠網膜和硬脊膜包裹。

像區域局部麻醉和局部靜脈麻醉都是不常用的局麻方法。

【睡眠麻醉】

關於睡眠麻醉國內是沒有這一說法的。睡眠麻醉也稱為靜脈麻醉。睡眠麻醉採用的方法是麻醉之前在患者的靜脈注射麻醉劑引導患者進入睡眠狀態，再進行局部麻醉，從而消除麻醉時的疼痛感，也消除了患者對手術的恐懼心理。手術後患者猶如剛從夢中清醒，能夠及時恢復意識。這種麻醉方法一般在監控裝備齊全的大規模醫院中使用。

麻醉常見問題回答：

麻醉過後腦子會不會變笨？

通常我們會誤解，麻醉過後，由於尚未恢復一定會有比往常遲鈍的表現。我們會認為是麻醉過後的後遺症。事實上只要是順利康復，還是會和往常一樣。不會像我們所說的那樣腦子變笨。

麻醉多久會完全代謝？

一般在24~48內就會從體內代謝掉。

哪些手術適合局部麻醉？

眼睛類的，比如雙眼皮手術就可以局部麻醉。

哪些適合睡眠麻醉？

埋線提升，脂肪填充全臉，腹部吸脂，鼻部手術可以採用睡眠麻醉。

哪些適合全身麻醉？

動骨的大手術，比如顴骨手術、下頜角手術這些都需要全麻。

麻醉前的注意事項：

1.根據情況患者會發燒，這種情況是因為全身麻醉後肺會收縮而出現的現象。通過深呼吸、充分的加濕、運動和維持進食時間防止副作用。

2.麻醉之前一定要檢查是否有高血壓、心血管疾病、腎病、內分泌疾病。患有這種疾病的人要跟醫生充分的溝通，再進行安全的麻醉。

E. 寵物呼吸麻醉是怎麼回事

輸液泵，精確控制輸入液體的量和速度

2.術後會造成動物低體溫，比正常溫度低1℃左右，所以術後保暖很重要

3.術後，動物會出現輕微咳嗽，因為插管的刺激，但是如果出現劇烈咳嗽，呼吸困難等現象就是異常狀況

4.術後會造成 動物眼睛干澀的情況，可能跟術中動物眼睛不閉合，長時間不眨眼有關。但是滴加眼葯水後情況得到改善。

5.麻醉後會造成低血壓的情況，通過輸液會有好轉

F. 氣道評估內容有哪些

氣道評估？氣道是不用怎麼評估的。評估的是肺功能。
但是也有一項是評估氣道功能的，氣道敏感性試驗，診斷支氣管哮喘的重要指標之一。其他的就不怎麼了
氣道組織病理學檢查主要是看病變的，比如是白喉假膜，慢性炎症，乾燥症，或者腫瘤、息肉等等。
還有就是氣道分泌物了，主要也就是痰。有痰培養和痰細胞學檢查。
這些都是用來診斷疾病的，並不是評估氣道功能。
氣道是有大小之分的。終末氣道起氣體交換的作用，氧氣和二氧化碳。大氣道主要是清潔疏通的作用。所以，要說功能，而且有實際意義的，我鞥想到的也就只有「氣道敏感試驗」。至於其他的，比如通氣量，肺活量，殘氣量，用力肺活量，一秒末呼氣量之類的都是評估肺功能的，嚴格的來說應該是評估呼吸功能的。

G. 氣道管理，你做到了嗎

1 、術前危險因素和防治措施

1.1

術前危險因素及其評定標准

術前危險因素主要包括以下10項。

1.1.1 年齡≥75 歲同時滿足：（1）無吸煙史或吸煙指數<200年支；（2）戒煙時間長於8周。

1.1.2 吸煙史術前戒煙時間至少2周，並具備以下一項條件：（1）吸煙指數≥800年支；（2）吸煙指數≥400年支且年齡≥45歲；（3）吸煙指數≥ 200年支且年齡≥60歲。

1.1.3 致病性氣管定植菌符合下面三種情況中任一項：（1）年齡≥75歲；（2）吸煙指數≥800年支；（3）重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）或術前痰培養致病性氣管定植菌陽性。

1.1.4 哮喘或氣道高反應性符合以下4項中的1項則診斷為氣道高反應性（AHR）：（1）長期服用激素或抗過敏葯物；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）登樓試驗前後呼氣峰值流量（PEF）下降>15%；（4）心肺運動試驗（CPET）過程中出現干啰音或動脈血氧飽和度（SpO2）下降>15%。

1.1.5 肺功能臨界狀態或低肺功能（1）第一秒用力呼氣容積（FEV1）<1.0 L；（2）ACOSOG Z4099/RTOG標准：一秒率（FEV1%）50%～60%，年齡>75歲，肺氧彌散量（DLCO）50%～60%；（3）美國臨床葯學學會（ACCP）標准：預計術後FEV1%<40%或DLCO<40%。

1.1.6 呼氣峰值流量PEF<320 L/min。

1.1.7 肥胖體重指數（BMI）≥28 kg/m2或體表面積（body surface area，BSA）≥1.68 m2。

1.1.8 基礎疾病及合並疾病COPD、結核及其合並肺部其它疾病，如肺間質纖維化等。

1.1.9 既往史與手術史如術前曾行放射治療和/或化學治療。二次手術或外傷治療史。

1.1.10 其它心、肝、腎等功能不全和代謝性疾病（如糖尿病）及各種原因所致營養不良或貧血等。

1.2

術前風險評估方法

術前風險評估方法包括4種：

（1）病史及生活、工作習慣；

（2）肺功能測試（PFT）和動脈血氣分析；

（3）CPET：若CPET檢測中SaO2降低幅度> 15%，則建議行支氣管舒張試驗；

（4）PEF：PEF裝置簡單，操作簡便，能較准確預測患者咳痰能力。

1.3

防治措施

1.3.1 術前患者教育

術前對患者就手術流程、注意事項和加速康復外科的應用，進行集體或個體化宣傳教育，由外科醫生、麻醉師、康復師和護理人員執行。指導有吸煙史且戒煙時間>2周的患者正確咳嗽及咳痰，有效應用呼吸訓練裝置（如視頻錄像）等，並告知患者這些方法的臨床重要性；告知患者可能出現的臨床表現（如疼痛及咳嗽等）及處理方法；從而緩解患者的焦慮、緊張情緒，增強患者對手術的依從性，實現加速康復。

1.3.2 術前合並高危因素患者的防治方案

術前肺康復訓練包括訓練時間及方案（葯物康復、物理康復和心理康復）。1.3.2.1訓練時間以3 d、7 d、14 d作為參考。也可以PEF值較訓練前提高10%作為評價標准來決定肺康復訓練時間的長短。

1.3.2.2 葯物康復（1）抗生素：根據衛計委《抗菌葯物臨床應用指導原則》應用；（2）袪痰葯：霧化吸入類（如乙醯半胱氨酸溶液等），口服葯類（如乙醯半胱氨酸片或福多斯坦片等），靜脈應用（如鹽酸氨溴索注射液等）；（3）平喘或消炎葯：消炎葯主要是指霧化吸入糖皮質激素類葯物（如布地奈德霧化混懸液等），平喘類葯主要有霧化吸入類（如博利康尼等）等。

1.3.2.3物理康復常用方法包括爬樓訓練、呼氣/吸氣訓練器、功率自行車訓練和呼吸康復訓練器。

1.3.2.4心理康復明顯焦慮或抑鬱患者，請心理師協助進行。

2、術中危險因素評估及防治

2.1

術中危險因素

2.1.1 麻醉操作（1）困難氣管插管易導致組織水腫、出血，反復插管致低氧、呼吸暫停，處理不當易形成緊急氣道。 （2）氣管內插管由於插管尺寸不當、操作不嫻熟、麻醉不穩定致嗆咳或氣道內或氣囊壓力過大等，致使氣道黏膜受損、環杓關節脫位、喉神經麻痹、聲門區受壓水腫甚至氣道膜部撕裂傷等損傷。 （3）麻醉葯物會降低肺水清除率、抑制肺泡 Ⅱ型、促進炎性介質釋放、增加肺內分流而造成肺泡細胞 DNA 損傷、肺順應性降低、肺水腫、肺容積減少等肺損傷。肌松葯代謝不完全影響肺功能恢復，麻醉性鎮痛葯對呼吸中樞有抑製作用。 （4）機械通氣由於潮氣量或吸入氧濃度不正確，可能導致肺不張、生物損傷、肺容積傷和肺氣壓傷。 （5）單肺通氣時，由於無通氣側肺血流未經氧合，從而增加了靜脈血摻雜及通氣側灌注，加之肺反復萎陷復張、通氣過程中的過度牽拉引起機械牽張性和缺血-再灌注性肺損傷，導致系列氣道並發症發生。 （6）小兒氧儲備差，對低氧血症敏感，插管過程極易造成氣管損傷和喉水腫，插管後導管位置易移位或扭折，單肺通氣時易出現低氧、高碳酸血症、肺不張、肺水腫等並發症。 2.1.2 體液平衡體液失衡會損害組織灌注、破壞內環境。術中輸液量、種類及速度控制不當可加重肺損傷。輸液量不足或過分利尿導致過度脫水、氣道乾燥、黏液纖毛清除功能減弱，痰液瀦留甚至發生肺不張。

2.1.3 手術因素（1）體位及開胸（2）手術操作（3）術中並發症：包括術中大出血、喉返神經、膈神經和迷走神經損傷等。（4）手術時間：超過3 h手術的氣道炎症及肺部並發症的發生率會增加。

圍術期氣道管理

作者：皋源

2.2

防治措施

2.2.1 麻醉操作

（1）困難氣道在遇到既不能插管又不能面罩通氣的緊急情況時應首先考慮喉罩，越來越多的胸科手術可在喉罩全身麻醉下完成。困難氣道宜用最熟悉的氣道方法，維持氣道通暢和氧合為首要任務。

（2）氣管內插管：選擇合適的雙腔支氣管導管，避免插管或套囊過度充氣的氣道損傷。在肌松葯充分作用時輕柔插管，靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼靜脈麻醉誘導後喉罩，保持SpO2在90%以上，自主呼吸頻率12～20次/分鍾，輔以迷走神經阻滯的非插管麻醉可減輕機械通氣引起的氣道及肺損傷。術中氣道壓升高，需清除呼吸道分泌物，拔管前推薦吸引口咽部分泌物、血液及手術碎片污染，用細的支氣管鏡吸引氣道內的血液、凝血塊、分泌物等。

（3）自主呼吸麻醉：全憑靜脈麻醉已成為主流麻醉方法，適合需氣道開放、單肺通氣的手術。對Mallampati分級1～2級、BMI<23 kg/m2的患者，推薦行僅抑制術側肺和支氣管的神經反射的自主呼吸麻醉。自主呼吸麻醉推薦丙泊酚聯合瑞芬太尼等時-量相關半衰期短的麻醉葯維持，對高齡及血流動力學不穩定的患者，推薦用依託咪酯或分次小劑量丙泊酚麻醉誘導；瑞芬太尼停葯前給予長效鎮痛葯。

（4）麻醉葯物盡可能使用短效葯物，麻醉葯物選擇對肺分流無明顯影響，能改善氧合的葯物，老年患者對肌松葯代謝慢，推薦用肌松監測指導用葯，縮短麻醉葯使用時間及減少使用總量。

（5）機械通氣以小潮氣量為基礎，復合肺復張和低水平PEEP的肺保護性通氣，氣道壓力控制在20 cm H2O，COPD患者可控制在30 cm H2O。單肺通氣時，保持通氣側肺通暢，保持充分肌松使通氣側肺及胸壁順應性增大，氣道壓力應維持在≤30 cm H2O，3～6 ml/kg的小潮氣量，低PEEP，適當提高吸入氧濃度，避免過大氧流量，肺泡徵募通氣可提高全身麻醉狀態下氧合，非通氣側肺給予2～5 cm H2O的持續氣道內正壓（CPAP）或高頻通氣可提高動脈血氧合。

（6）容量控制通氣適用於體重>15 kg小兒，壓力控制通氣多用於小兒。吸入氧濃度0.8～1.0時一般不超過6 h。小兒呼吸頻率20～25次/分，潮氣量10～15 ml/kg，每分通氣量100～200 ml/kg，呼吸時間比值1∶1.5（新生兒可調至1∶1）。

2.2.2 液體失衡建議採用客觀監控策略下進行目標導向液體治療方案，以1～2 ml/（kg·h）平衡鹽溶液作為基礎補液，可維持持續輸注小劑量縮血管葯物來對抗麻醉葯物引起的血管擴張，以減少液體的輸注。監測維持心率和收縮壓不低於術前的20%，中心靜脈壓（CVP）6～8 mm Hg，尿量≥0.5 ml/（kg·h），混合靜脈血氧飽和度≥75%，血乳酸≤2 mmol/L，每搏量變異度（SVV）≤13%。

3、術後危險因素和防治措施

3.1

術後危險因素

3.1.1 麻醉蘇醒時間長麻醉蘇醒時間延遲增加麻醉葯物使用及延長機械通氣時間，增加術後肺部並發症的發生。

3.1.2 疼痛術後疼痛最常見，不僅導致患者術後咳嗽困難，也限制患者下床活動，從而不能充分排出痰液及氣道內分泌物，提高了肺不張和肺部感染的發生率。胸腔閉式引流管是引起患者術後疼痛的重要原因，限制患者肺通氣功能和早期活動。

3.1.3 痰瀦留各種原因導致的痰瀦留和肺不張，進而引起術後肺部感染、呼吸衰竭等肺部並症發生率顯著增加。

3.1.4 引流管堵塞或不暢胸腔閉式引流管術後不通暢或堵塞引起胸腔積氣和/或積液，中量以上胸腔積液或積氣則導致出現呼吸困難及呼吸道相關症狀。

3.2

防治措施

3.2.1 縮短麻醉蘇醒時間選用麻醉誘導和蘇醒迅速、代謝快、蓄積少的葯物，手術結束前提前停用肌肉鬆弛葯；患者意識恢復，肌松作用消除後，盡快拔除氣管插管。

3.2.2 有效鎮痛疼痛管理是保證術後鎮痛效果的重要環節，在實施時應強調個體化治療，提倡預防性鎮痛和多模式鎮痛聯合應用。以選擇性環氧化酶（COX）-2抑制劑、非選擇性非甾體類抗炎葯（NSAIDs）或對乙醯氨基酚作為多模式鎮痛基礎方案，減少阿片類葯物的應用，可以聯合採用患者自控鎮痛泵（patient control analgesia，PCA）、傷口局部浸潤、肋間神經阻滯和椎旁阻滯。

3.2.3 保持氣道通暢盡早鼓勵並協助患者進行有效咳嗽，合理使用粘液溶解劑促使痰液充分排出，必要時採用支氣管鏡輔助吸痰。

3.2.4 胸腔引流管管理大部分胸部手術可以採用單根胸腔引流管，對於手術創傷小、肺組織無明顯漏氣和出血風險低的患者，可以不留置胸腔閉式引流管或留置較細的引流管，對於胸腔廣泛粘連患者術後推薦留置兩根閉式引流管；術後不推薦常規進行負壓吸引；術後在無肺部漏氣情況下，應盡早拔除胸腔引流管，建議引流24 h後引流量<300 ml即可拔管（需排除乳糜液及出血）。

3.2.5 早期下床活動術後早期下床活動強度應逐步增加，充分鎮痛是術後早期下床活動的前提。

3.2.6 加強液體管理鼓勵患者術後早期恢復飲食，減少靜脈液體入量。

4、氣道管理常用葯物治療方案

抗感染葯物、糖皮質激素、支氣管舒張劑和粘液溶解劑等是氣道管理常用葯物。

4.1

抗感染葯物

有重度吸煙史或中重度肺氣腫的患者，術前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性氣道定植菌，患者術後肺炎發生率增加，圍手術期預防性應用抗生素能減少相關並發症。若發生術後肺炎，需根據細菌培養及葯敏試驗選用敏感抗生素。

4.2

吸入性糖皮質激素類葯物

術前霧化吸入糖皮質激素能改善AHR，利於清除氣道內分泌物，提高肺功能；對吸入性糖皮質激素類葯物，術中應用可降低氣管插管後咽喉部並發症的發生率；術後應用能降低肺部並發症發生率，縮短術後住院時間，降低醫療費用。霧化吸入糖皮質激素（如吸入用布地奈德混懸液2 mg/次，每天2～3次）直接作用於氣道黏膜，劑量小，起效快並能降低全身給葯的不良反應發生率，建議在圍手術期持續使用。若與支氣管舒張劑（β2受體激動劑）聯合能協同增效，是圍手術期氣道管理葯物治療的核心用葯。

4.3

支氣管舒張劑

患者若有合並術後肺部並發症高危因素，術前則應進行肺康復訓練，預防性給予吸入性糖皮質激素和支氣管舒張劑，能降低術中支氣管痙攣的發生率。選擇性β2受體激動劑（如特布他林沙和丁胺醇）以及膽鹼能受體拮抗劑（如異丙托溴銨）是目前臨床常用霧化吸入制劑。

4.4

粘液溶解劑

圍手術期常用粘液溶解劑有霧化吸入類（如乙醯半胱氨酸溶液），口服類（如乙醯半胱氨酸片和福多斯坦片），靜脈輸注類（如鹽酸氨溴索溶液）。粘液溶解劑的圍術期應用能夠明顯改善由於手術因素導致的肺表面活性物質的下降，並降低肺炎、肺不張等肺部並發症的比例，加速患者術後肺功能的康復，改善呼吸症狀。對於合並術後肺部並發症高危因素的患者，應術前給予預防性應用直至患者恢復出院。麻醉時間長或術中肺挫裂傷重的患者，建議圍術期連續使用（如吸入用乙醯半胱氨酸溶液3 ml/次，每天2次）。需要注意的是，乙醯半胱氨酸溶液為霧化吸入制劑，而鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不能霧化吸入使用。

5、結語

多學科圍手術期氣道管理的目的是加速患者術後安全康復，提高生活質量。圍術期氣道管理措施的施行必須在循證醫學證據指導下進行，以「問題為導向」，需要醫護一體化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康復科等多學科協作。圍手術期氣道管理「以患者為中心」，重點在於經過合理的處理措施，降低患者並發症發生率，促進加速康復。同時也應體現不同地區、不同疾病、不同手術、不同患者的氣道管理方案的差異性。總之，圍手術期氣道管理方案需要在臨床實踐中不斷完善，以便更好地服務於患者。

H. 全麻患者鋪床中單和橡膠中單鋪在哪裡分別鋪幾張

全麻患者的床中單需要先鋪床上，然後再在床中單上鋪橡膠中單，再在橡膠中單上面鋪一張小單。

全身麻醉簡稱全麻。是指麻醉葯經呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入體內，產生中樞神經系統的暫時抑制，臨床表現為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌鬆弛。

對中樞神經系統抑制的程度與血液內葯物濃度有關，並且可以控制和調節。這種抑制是完全可逆的，當葯物被代謝或從體內排出後，患者的神志及各種反射逐漸恢復。

臨床上常用的全身麻醉方法有吸入麻醉、靜脈麻醉和復合麻醉。全身麻醉的實施主要可分為麻醉前處理、麻醉誘導、麻醉維持和麻醉恢復等幾個步驟。

吸入麻醉

（1）吸入麻醉是指揮發性麻醉葯或麻醉氣體由麻醉機經呼吸系統吸收入血，抑制中樞神經系統而產生的全身麻醉的方法。在麻醉史上吸入麻醉是應用最早的麻醉方法，乙醚是廣為知曉的吸入麻醉劑，但是由於其不穩定和易燃易爆等特性，現代手術室內多需要電刀等設備，由此乙醚可能導致爆炸，現在臨床已棄用。吸入麻醉已經發展成為實施全身麻醉的主要方法。

吸入麻醉葯在體內代謝、分解少，大部分以原形從肺排出體外，因此吸入麻醉具有較高的可控性、安全性及有效性。

根據呼吸氣體與空氣接觸方式、重復吸入程度以及有無二氧化碳吸收裝置，吸入麻醉可以分為開放法、半開放法、半緊閉法及緊閉法四種。按照新鮮氣流量的大小分為低流量麻醉、最低流量麻醉和緊閉迴路麻醉。

（2）吸入全麻的實施

①麻醉前處理主要包括患者身體與心理的准備，麻醉前評估、麻醉方法的選擇、及相應設備的准備和檢查，以及合理的麻醉前用葯。此外還應根據吸入麻醉誘導本身特點向患者做好解釋工作及呼吸道上的准備。

②誘導分為濃度遞增慢誘導法和高濃度快誘導法。單純的吸入麻醉誘導適用於不宜用靜脈麻醉及不易保持靜脈開放的小兒、困難氣道和喉罩插管等，對嗜酒者、體格強壯者不宜採用。

慢誘導法是用左手將面罩固定於患者的口鼻部，右手輕握氣囊，吸氧去氮後打開揮發罐開始予以低濃度的吸入麻醉葯。麻醉葯的選擇以氟烷為最佳，也可選用其他吸入性麻醉葯。

如果需要可以插入口咽或鼻咽通氣導管，以維持呼吸道通常，同時檢測患者對刺激的反應，如果反應消失，可通知手術醫生准備手術。

麻醉開始後靜脈擴張，應盡可能早的建立靜脈通道。這種濃度遞增的慢誘導方法可以使麻醉誘導較平穩，但誘導時間的延長增加了興奮期出現意外的可能，患者也容易產生不配合的情況。

以上內容參考：網路-全身麻醉

I. 當全身麻醉氣管插管時，潮氣量正常，正確氣道壓力是多少。當氣道壓力過高，麻醉病人應該怎樣處理

1.目前麻醉機出廠設置的通用報警限為30cmH2O。
2.氣道壓力過高的處理原則是快速發現原因，進行相關處理。
3.如果氣管導管或管路被覆蓋，首先檢查是否打折。
4.如果未被覆蓋。第一步看導管是否過深；第二步聽診雙肺，根據呼吸音判斷，痰多的吸痰、哮喘的視病情給予相關葯物（地塞米松、氫化可的松、氨茶鹼、甲強龍等）。前兩步無異常的，可以考慮肌松葯代謝的差不多了；如果均無異常，可考慮麻醉意外的因素，比如氣腹壓力過高、體位壓迫等。

J. 打開氣道的三種方法

1、手指掏出法:適用於口腔內氣道阻塞。急救者用手指伸入口腔內將碎骨片、泥沙、水草、分泌物等掏出來。有條件時可用吸引器吸凈口腔內血液,止血。如果傷員牙關緊閉，可用兩示指從口角處伸入口腔內頂住上下牙齒,兩拇指與示指交叉用力打開口腔,並延伸至上下齒之間,將傷員的口張開。若傷員有嘔吐,在沒有頸椎骨折的情況下,將傷員頭偏向一側,防止嘔吐物誤吸入肺而造成窒息或其他並發症的發生。氣道暢通呼吸平穩後, 將舌牽出固定或使用口咽通氣管、鼻咽導管放入口腔後固定,將傷員置於端坐前傾位、側卧或俯卧位,便於咽喉部的引流。

2、托下頜角法:適用於顱腦損傷深昏迷或舌後墜者。急救時將傷員取仰卧位,急救者用雙手同時托起傷員兩下頜角,一面使其頭後仰,一面將下頜骨前移。聞有呼吸異常聲時,迅速用手指扳開上下頜,採用掏出法取出口腔內異物或分泌物,待呼吸暢通後改俯卧位。

3、膈下上腹部推壓法(海姆立克法):此法是排除氣道異物梗阻的首選方法。患者神志清醒時,採取站立或坐位,急救者站在傷病員背後,用雙手臂從傷員腋下至胸前,一手握拳,將拇指關節朝向傷病員上腹部正中劍突下,另一手緊握此手,快速用力向上向內推壓,連續4～6次。患者神志不清時,將患者平卧於地,急救者跪在傷員大腿一側,或兩腿分開跪在傷員大腿兩側,用一手掌根按於傷病員的上腹部正中劍突下,另一手直接放在這只手上,迅速向上向內用力推壓4～6次。

1、判斷意識 雙手拍打患者雙肩並呼叫病人，觀察有無反應。

2、呼救幫助 立即呼叫其他醫務人員幫助搶救，並攜帶除顫儀。

3、判斷心跳、呼吸 掀開棉被，解開外衣，觸摸頸動脈，同時觀察胸廓起伏，判斷心跳、呼吸情況。如心跳、呼吸停止，立即行心肺復甦，並記錄搶救開始時間。

4、胸外按壓 ①准備：挪開床頭桌，迅速使病人去枕平卧，胸部下墊按壓板，墊腳凳。 ②胸外按壓30次(17秒完成)： A.部位：兩乳頭連線的中點或劍突上兩橫指 B.手法：採用雙手疊扣法，腕肘關節伸直，利用身體重力，垂直向下用力按壓 C.深度：胸骨下陷≥5cm D.頻率：≥100次/分。

5、開放氣道 ①清理呼吸道：將病人頭側向一方，用右手食指清理口腔內異物 ②開放氣道：開放氣道方法為仰面抬頦法、托頜法。常用仰面抬頦法，方法為搶救者左手小魚際置於患者前額，手掌用力向後壓使其頭部後仰，右手中指、食指剪刀式分開放在病人頦下並向上托起，使氣道伸直，頸部損傷者禁用，以免損傷脊髓。

6、人工呼吸 使用簡易呼吸器通氣2次，採用「EC手法」，每6-8秒行人工呼吸1次，8-10次/分，每次呼吸約1秒，通氣約0.5升，可見胸部起伏。

7、持續心肺復甦 持續心肺復甦，胸外按壓與人工呼吸比為30：2，以此法周而復始進行，直至復甦。

8、觀察心肺復甦有效指征 ①觀察心跳、呼吸：觸摸頸動脈(10秒)，觀察呼吸情況。 ②觀察意識：觀察瞳孔變化、壓眶反應、對光反射。 ③觀察循環：觀察顏面、口唇、甲床紫紺變化、末梢循壞改善情況，測量血壓。 ④判斷復甦成功：繼續給予高級生命支持。