用什麼方法鑒別肝細胞性黃疸

A. 如何鑒別黃疸病因

黃疸病因的鑒別首先應根據黃疸的顏色及發生的遲速及病史綜合判斷。輕度溶血性黃疸和肝細胞性黃疸多呈金黃色或橘黃色；慢性阻塞性黃疸程度較重時多呈暗綠色。傳染性肝炎黃疸的出現多較緩慢：溶血性黃疸多呈急性發生：肝癌黃疸多逐漸發生：總膽管結石的黃疸波動較大：胰頭癌引起的黃疸為進行性加深：胰頭癌或肝癌如未經治療多近期內死亡：原發性膽汁性肝硬化則可持續數年之久。尿與糞的顏色有助於黃疸病因的診斷。尿色如濃茶樣見於早期黃疸型肝炎、阻塞性黃疸、葯原性肝病等；皮膚有明顯黃疸而尿色正常、糞色加深者，可能為溶血性黃疸：陶土樣大便見於癌腫性黃疸．亦可見於重症傳染性肝炎：結石性黃疸可有陶土色與正常大便交替的現象：壺腹癌與胰頭癌可有黑糞。黃疸伴急性貧血見於各種溶血性黃疸；伴明顯的消瘦與衰竭狀態以癌性黃疸可能性最大：伴持續腹痛可能為腫瘤：伴陣發性絞痛提示膽結石；伴肝區隱痛、鈍痛多為病毒性肝炎。實驗室檢查有助於黃疸病因的診斷。血清膽紅質定性試驗．溶血性黃疸呈間接反應．肝細胞性黃疸呈直接反應或雙相反應，阻塞性黃疸呈立即直接反應。溶血性黃疸尿、糞內膽素原明顯增加，阻塞性黃疸明顯減少或缺如，肝細胞性黃疸尿內尿膽素原增加，糞內糞膽素原正常或略低。轉氨酶對鑒別肝細胞性和阻塞性黃疸有一定參考價值。轉氨酶升高反映肝細胞受損害，見於肝炎、肝硬化、葯原性肝病等，而膽道梗阻時轉氨酶一般不會升高。同位素掃捕對肝癌和其他佔位性病變的診斷有重要價值。延伸閱讀:肝炎患者黃疸持續不退該怎麼辦引起黃疸的原因有哪些黃疸有哪幾種類型，各有何特點

B. 怎麼辨別黃疸類型

常見的幾種新生兒病理性黃疸： 1)溶血性黃疸：溶血性黃疸最常見原因是ABO溶血，它是因為母親與胎兒的血型不合引起的，以母親血型為0、胎兒血型為A或B最多見，且造成的黃疸較重；其他如母親血型為A、胎兒血型為B或AB；母親血型為B、胎兒血型為A或AB較少見，且造成的黃疸較輕。這樣一來，一些父母會十分緊張，擔心孩子會發生ABO溶血，其實要說明的一點是：不是所有ABO系統血型不合的新生兒都會發生溶血。據報道新生兒ABO血型不合溶血的發病率為11.9%。新生兒溶血性黃疸的特點是生後24小時內出現黃疸，且逐漸加重。 2)感染性黃疸：感染性黃疸是由於病毒感染或細菌感染等原因主要使肝細胞功能受損害而發生的黃疸。病毒感染多為宮內感染，以巨細胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常見，其他感染有風疹病毒、EB病毒、弓形體等較為少見。細菌感染以敗血症黃疸最多見。黃疸的特點是生理性黃疸後持續不退或生理性黃疸消退後又出現持續性黃疸。 3)阻塞性黃疸：阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起的，以先天性膽道閉鎖較為常見，其黃疸特點是生後1-2周或3-4周又出現黃疸，逐漸加深，同時大便顏色逐漸變為淺黃色，甚至呈白陶土色。 4)母乳性黃疸：這是一種特殊類型的病理性黃疸。少數母乳喂養的新生兒，其黃疸程度超過正常生理性黃疸，原因還不十分明了。其黃疸特點是：在生理性黃疸高峰後黃疸繼續加重，膽紅素可達10-30 mg／dl，如繼續哺乳，黃疸在高水平狀態下繼續一段時間後才緩慢下降，如停止哺乳48小時，膽紅素明顯下降達50%，若再次哺乳，膽紅素又上升。 病理性黃疸不論何種原因，嚴重時均可引起「核黃疸」，其預後差，除可造成神經系統損害外，嚴重的可引起死亡。因此，新生兒病理性黃疸應重在預防，如孕期防止弓形體、風疹病毒的感染，尤其是在孕早期防止病毒感染；出生後防止敗血症的發生；新生兒出生時接種乙肝疫苗等。家長要密切觀察孩子的黃疸變化，如發現有病理性黃疸的跡象，應及時送醫院診治。 建議檢查血膽紅素、肝功、母嬰血型，以便明確黃疸的種類，並積極對症治療。某些肝臟病、膽囊病和血液病經常會引發黃疸的症狀，所以應進行鑒別診斷，以便確診。

C. 阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸超聲鑒別診斷

單純的超聲無法區分黃疸類型。 黃疸分型必須依據血液、小便、大便三者存在的膽紅素及膽紅素代謝產物綜合分析。 具體請到正規醫院咨詢醫生。

D. 肝細胞性黃疸的臨床表現及診斷

1．肝病本身表現如急性肝炎者，可有發熱、乏力、納差、肝區痛等表現；慢性肝病者，可有肝掌、蜘蛛痣、脾臟腫大或腹水等。2．皮膚和鞏膜呈淺黃至金黃色，皮膚有時有瘙癢。3．血清總膽紅素升高，其中以結合膽紅素升高為主。4．尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加，同樣糞中尿膽原含量可正常、減少或缺如。5．肝功能試驗根據不...同肝病可出現下列某些試驗異常： ①轉氨酶升高； ②凝血酶原時間異常； ③嚴重肝病時，也可出現膽固醇、膽固醇酯、膽鹼酯酶活力下降等； ④伴有肝內瘀膽時，鹼性磷酸酶可升高； ⑤血清白蛋白下降。6．免疫學檢查7．肝臟活組織檢查對彌漫性肝病的診斷有重要價值，除光鏡檢查外還可行電鏡、免疫組化、原位雜交、免疫熒光等檢查，有利於肝病的診斷。

E. 黃疸的鑒別

大部分的新生寶寶都會有黃疸的現象，醫生可能一看就可以看出來，但是對於家長們來說，該怎麼辨別寶寶是不是有黃疸呢？ 黃疸的鑒別 是怎樣的？

黃疸的辨別必須在白天有光亮的地方進行，在熒光燈或電燈下，有時會誤認的。此外服用某些葯物或食物，也會導致黃色色素沉澱於皮膚，診斷時要詳詢病史，加以鑒別。如橘子、南瓜等。

三種黃疸的鑒別

一、溶血性黃疸：溶血性黃疸的皮膚與鞏膜黃染常為輕度呈淺檸檬黃色，且常因貧血而伴有皮膚蒼白。

溶血性黃疸的診斷主要靠下列實驗室檢查：1、糞膽原及尿膽原含量增加；2、血清總膽紅素、間接膽紅素增加；3、血中網織紅細胞增多；4、血清鐵含量增加；5、骨髓紅系統增生旺盛。

二、肝細胞性黃疸：肝細胞性黃疸的診斷與鑒別，除病史與臨床檢查之外，常須依靠實驗檢查。

1、病毒性肝炎：目前，病毒性肝炎至少應包括甲、乙、丙、丁、戊型A、B、C、D、E型

2、急性黃症型病毒性肝炎：其黃疸前期為數天至1周。最突出的症狀是疲乏、食慾缺乏。惡心、肝區痛或不適感，伴有或不伴有發熱。有些病例因主要表現為消化不良與腹瀉，常被誤診為胃腸消化不良；有些主要表現上呼吸道症狀，常被誤診為急性上呼吸道感染；少數病例可因發熱與多發性關節痛，被誤診為風濕熱。

黃疸前期臨床診斷較困難，但此時血清氨基轉移酶（AST，ALT）活性常明顯升高陽性率達100%人最有早期診斷價值。黃疸出現後，自覺症狀反而減輕，此時主要體征為黃疸、肝腫大或肝脾腫大，質略鵬觸痛，肝區常有叩擊痛，也可無明顯肝腫大。肝功能試驗總膽紅素直接肝紅素均升高，尿黃，尿中尿膽原排量增多與膽紅素陽性，有助於診斷。

三、阻塞性黃疸

阻塞性黃疸是由於肝內毛細膽管小膽管、肝膽管或膽總管的機械性阻塞所引起。皮膚癌癢與心動徐緩是常見的症狀。肝腫大是常見的體征。無合並感染的機械性阻塞不致引起脾腫大。黃疸早期呈金黃色，稍後呈黃綠色，晚期呈綠褐色，甚至近於黑色，黑色黃疸人如觸及脹大的膽囊，提示阻塞部位在膽總管，起源腫瘤者較多，而起源於結石者甚少。肝功能試驗總膽紅素直接肝紅素均升高，尿黃，糞便呈現白陶土樣顏色。

F. 眼白發黃的檢查

眼白發黃的檢查診斷
黃疸應該做哪些檢查?
實驗室檢查
1.尿液檢查主要是檢測尿中尿膽原與膽紅素。溶血性黃疸時，尿膽原顯著增加而尿膽紅素陰性;肝細胞性黃疸時，尿膽原增加、正常或減少(視有無肝內膽汁郁積而定)，而尿膽紅素陽性;阻塞性黃疸時，尿膽原一般減少甚至缺乏(視梗阻程度而定)，而尿膽紅素則顯著增加。
2.血液檢查溶血性黃疸時，血紅蛋白與紅細胞均降低，末梢血中網織紅細胞及晚幼紅細胞增加，骨髓象中紅細胞系統顯著增生旺盛;地中海貧血時，紅細胞脆性常降低;遺傳性球形紅細胞增多症時，則紅細胞脆性增加;自身免疫性溶血性貧血或新生兒溶血性貧血時，抗人體球蛋白試驗(CoombsTest)呈陽性反應。
3.肝功能試驗
(1)血清膽紅素測定：1分鍾膽紅素(lrsquo;B)相當於結合膽紅素(是血清與試劑混合後於1min時測定的膽紅素含量)一般占總膽紅素(TB)的20%。溶血性黃疸時，lrsquo;B/TB的比值一般60%。3種黃疸的膽紅素代謝實驗鑒別見表1。
(2)血清蛋白測定與蛋白電泳：在肝細胞性黃疸的中、晚期，血清總蛋白及白蛋白減少，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置(正常時比值為2∶1)。少數情況下，如球蛋白顯著增高時，則總蛋白可正常或超過正常。蛋白電泳測定在急性黃疸型肝炎者，其beta;及gamma;球蛋白輕度升高;而肝硬化時beta;及gamma;球蛋白明顯增高;梗阻性黃疸的中、晚期，alpha;2及beta;球蛋白升高;在原發性膽汁性肝硬化時，則alpha;2、beta;及gamma;球蛋白增高。
(3)血清酶學檢查：
①主要反映肝細胞損害的血清酶，有丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)及腺苷脫氨酶(ADA)。ALT與AST活力升高是肝細胞損害最敏感的指標，常超過正常值的5～10倍。但在重症肝炎時，如發現轉氨酶(ALT及AST)的活力反而降低，而血清膽紅素濃度明顯升高，呈膽酶分離現象，多提示患者預後不良;ADA對慢性肝病時的肝細胞損害更有診斷意義，尤其是其同工酶ADA2。
②主要反映膽汁郁積的血清酶，有鹼性磷酸酶(ALP)、gamma;-谷氨醯轉肽酶(gamma;-GT)、5rsquo;-核苷酸酶(5rsquo;-NT)及乳酸脫氫酶(LDH)等。ALP在肝內、肝外阻塞性黃疸，肝內膽汁郁積時均顯著升高，當其升高值大於正常值的3倍以上時，如無骨病存在，則高度提示有膽道梗阻存在。在肝細胞性黃疸時ALP大多正常或僅輕度升高，一般不會超過正常值的2～3倍。gamma;-GT在急性肝炎者僅輕度或中度升高，而在梗阻性黃疸及原發性肝癌者可顯著性升高一般不會超過政黨值的2～3倍。gamma;-GT的同工酶gamma;-GT2可作為原發性肝癌的標志物，國內報道其陽性率可達90%。5rsquo;-NT是ALP的一種同工酶，其診斷意義與ALP相同，但在骨病及妊娠期則5rsquo;-NT不受影響，其酶的活力仍然正常。LDH在多數急性肝炎者，其活力升高;在癌腫阻塞所致的黃疸時，LDH可顯著增高;良性膽汁郁積時，LDH僅輕度升高。
(4)血清總膽固醇、膽固醇酯及脂蛋白-x(LP-X)測定：在梗阻性黃疸，總膽固醇增高;肝細胞性黃疸，尤其是肝細胞有廣泛壞死時，膽固醇酯降低。正常人血中無LP-X，而在肝外阻塞性黃疸及肝內膽汁郁積時則LP-X呈陽性，其陽性率達90%～100%。單純肝細胞性黃疸時，LP-X極少陽性。
(5)凝血酶原時間測定：凝血酶原在肝細胞內生成，當肝細胞出現損害及腸內缺乏膽汁，使維生素K的吸收發生障礙時，則凝血酶原生成減少，故肝細胞性與膽汁郁積性黃疸時，凝血酶原時間均延長。注射維生素K110mg或K38mg後，24～48h復查凝血酶原時間，如較注射前顯著縮短，表示肝功能正常(製造凝血酶原正常)，黃疸可能為阻塞性;如注射後凝血酶原時間無變化，提示無膽汁郁積，而是肝細胞功能受損。
(6)血清鐵、銅含量測定：正常血清鐵與血清銅的比值為0.8～1.0，梗阻性黃疸或肝內膽汁郁積時，鐵/銅比值1。
(7)靛氰綠(ICG)試驗：靜脈注射ICG(按0.5mg/kg體重計算)後，15min抽血檢查。正常人ICG的平均瀦留量為注射劑量的10%，肝臟有實質性損害時ICG的瀦留量增加。此法已基本上替代了傳統的磺溴酞鈉(BSP)排泄試驗。
4.免疫學檢查甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型病毒性肝炎的抗原-抗體系統(病原標志物)檢測有助於各型肝炎病原學的診斷。甲胎蛋白(alpha;-FP)的檢測對原發性肝細胞性肝癌的診斷有很高的敏感性和特異性。原發性膽汁性肝硬化時IgM明顯升高，且血清內抗腺粒體抗體(AMA)及抗平滑肌抗體(SMA)絕大多數可呈陽性。肝細胞性與膽汁淤積性黃疸的鑒別見表2。
影像學檢查
1.B型超聲波檢查是一種安全、方便、無痛苦、無創傷性且可反復進行的檢查，在黃疸的鑒別診斷中已成為十分重要的檢查方法，甚至是首選的檢查方法。B超顯像對鑒別肝細胞性黃疸與阻塞性黃疸頗有幫助。肝外膽道梗阻時，可見到膽總管及肝內膽管均表現為擴張，且可見到腫大而表面光滑的膽囊，同時對肝外膽道梗阻的原因、部位等可作出較准確的診斷。
2.經十二指腸乳頭逆行胰膽管造影(ERCP)對診斷膽道、膽囊病變及診斷慢性胰腺炎、胰腺癌等病變有重要幫助。並能觀察十二指腸乳頭區域有無病變，且可取活組織檢查。
3.經皮肝穿刺膽道造影(PTC)適宜於深度黃疸的肝外梗阻患者。PTC可清楚顯示肝內、肝外整個膽道系統，對膽管阻塞的部位、程度、引起阻塞的病變性質、范圍等均有診斷價值。
4.電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查兩者均可清晰顯示肝臟、膽道、胰腺及這些臟器鄰近部位的病變，MRI還可進行膽道成像，從而對黃疸的病因診斷提供重要的信息，進而可作出准確的診斷。CT、MRI與B型超聲波檢查有相輔相乘的作用或互補作用。
5.X線檢查食管吞鋇發現食管靜脈曲張時，有助於肝硬化或門靜脈高壓的診斷。鋇劑檢查發現十二指腸框增寬時，有助於胰頭癌的診斷;十二指腸低張鋇劑造影時，如發現降部有充盈鐵損時，應考慮有Vater壺腹癌可能。如需了解膽囊及膽管情況還可進行膽囊或膽道造影術。
6.放射性核素掃描近年來用於診斷肝膽疾病和鑒別黃疸的核素掃描技術發展十分迅速，常用的有將標記99mTc的吡哆醛氨基酸類化合物注入外周靜脈，作肝膽動態顯像(ECT)觀察，可鑒別肝外膽管梗阻性黃疸與肝細胞性黃疸(核素經肝細胞攝取後經膽道排泄)。腸腔內無或很少核素進入時，證明系肝外膽管完全性或不完全性阻塞。單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)，對肝臟佔位性病變的部位、大小及形態均有較高的分辨力，故有一定的診斷價值。
7.腹腔鏡檢查與肝穿刺活體組織檢查急性肝炎時，在腹腔鏡下肝臟呈紅色(大紅肝)，膽囊鬆弛，脾臟腫大;肝外膽管梗阻時，肝臟呈綠色，膽囊腫大;肝內膽汁郁積時，肝臟呈綠色花斑狀，膽囊鬆弛。在腹腔鏡直視下作肝活組織檢查對肝細胞性黃疸、肝炎、肝癌及肝內膽汁郁積等診斷極有幫助。非直視下的肝活組織檢查也可進行，但應小心謹慎，以避免發生大出血。

G. 三種黃疸的臨床鑒別方法

一、溶血性黃疸 溶血性黃疸的皮膚與鞏膜黃染常為輕度呈淺檸檬黃色，且常因貧血而伴有皮膚蒼白。 溶血性黃疸的診斷主要靠下列實驗室檢查： ①糞膽原及尿膽原含量增加; ②血清總膽紅素、間接膽紅素增加， ③血中網織紅細胞增多; ④血清鐵含量增加; ⑤骨髓紅系統增生旺盛。 二、肝細胞性黃疸 肝細胞性黃疸的診斷與鑒別，除病史與臨床檢查之外，常須依靠實驗檢查。 (一)病毒性肝炎 目前，病毒性肝炎至少應包括甲、乙、丙、丁、戊型A、B、C、D、E型 急性黃症型病毒性肝炎 其黃疸前期為數天至1周。最突出的症狀是疲乏、食慾缺乏。惡心、肝區痛或不適感，伴有或不伴有發熱。有些病例因主要表現為消化不良與腹瀉，常被誤診為胃腸消化不良;有些主要表現上呼吸道症狀，常被誤診為急性上呼吸道感染;少數病例可因發熱與多發性關節痛，被誤診為風濕熱。黃疸前期臨床診斷較困難，但此時血清氨基轉移酶（AST，ALT）活性常明顯升高陽性率達100%人最有早期診斷價值。黃疸出現後，自覺症狀反而減輕，此時主要體征為黃疸、肝腫大或肝脾腫大，質略鵬觸痛，肝區常有叩擊痛，也可無明顯肝腫大。肝功能試驗總膽紅素直接肝紅素均升高，尿黃，尿中尿膽原排量增多與膽紅素陽性，有助於診斷。 三、阻塞性黃疸 阻塞性黃疸是由於肝內毛細膽管小膽管、肝膽管或膽總管的機械性阻塞所引起。皮膚癌癢與心動徐緩是常見的症狀。肝腫大是常見的體征。無合並感染的機械性阻塞不致引起脾腫大。黃疸早期呈金黃色，稍後呈黃綠色，晚期呈綠褐色，甚至近於黑色(黑色黃疸人如觸及脹大的膽囊，提示阻塞部位在膽總管，起源腫瘤者較多，而起源於結石者甚少。肝功能試驗總膽紅素直接肝紅素均升高，尿黃，糞便呈現白陶土樣顏色。

H. 臨床上如何鑒別肝細胞性黃疸、溶血性黃疸和阻塞性黃疸

溶血性黃疸：由於紅細胞在短時間內大量破壞，釋放的膽紅素大大超過肝細胞的處理能力而出現黃疸。血清中膽紅素的增高以間接膽紅素為主。如新生兒黃疸、惡性瘧疾或因輸血不當引起的黃疸，都屬於這一類。後者可有寒戰、發熱、頭痛、肌肉酸痛、惡心嘔吐等症狀，尿呈醬油色，有血紅蛋白尿，但尿中無膽紅素。
肝細胞性黃疸：由於肝細胞廣泛損害，處理膽紅素的能力下降，結果造成間接膽紅素在血中堆積；同時由於膽汁排泄受阻，致使血流中直接膽紅素也增加。由於血中間接、直接膽紅素均增加，尿中膽紅素、尿膽原也都增加。肝炎、肝硬化引起的黃疸屬於這類。
阻塞性黃疸：膽汁排泄發生梗阻（可因肝內或肝外病變所致，常見為膽道梗阻），膽中的直接膽紅素反流入血而出現黃疸。在臨床上可檢測到血清中直接膽紅素含量增加，尿中膽紅素陽性而尿膽原卻減少或消失。由於膽紅素等膽類物質在體內瀦留，可引起皮膚瘙癢與心動過緩。膽石症、腫瘤等壓迫膽道導致的黃疸屬於這類。

I. 肝細胞性黃疸的特徵性

皮膚、粘膜淺黃至深黃色,可伴有輕度皮膚瘙癢,其他為肝臟原發病的表現,如疲乏、食慾減退,嚴重者可有出血傾向、腹水、昏迷等...最重要的是,血中結合膽紅素與非結合膽紅素均增加,黃疸型肝炎時,結合膽紅素增加幅度多高於非結合膽紅素,尿中結合膽紅素定性試驗陽性,而尿膽原可因肝功能障礙而增高.此外,血液生化檢查...有不同程度的肝功能損害.