如何用中醫方法收集門診病歷

1. 中醫診斷的方式方法是什麼

中醫診斷學主要包括診法、診病、辨證和病案四大部分。

1、診法

是對病人進行檢查，收集與病人健康有關資料的方法。四診包括望、聞、問、切四種診法。

根據中醫學理論，人體是個有機整體。局部病變可以影響全身，內部病變能夠反映於外。這就是說，外部的疾病表現可以反映內在疾病的本質。

所以，中醫在診斷疾病時，往往通過病人的自我感覺和醫生觀察到的病人的一些外在表現來推斷病人內部的病理變化。如《素問·陰陽應象大論》中說：「以表知里……以診則不失矣」，認為外在變化可以反映體內病變。

《靈樞·外揣篇》則提得更為明確：「五音不彰，五色不明，五臟波盪。若是則內外相襲，若鼓之應桴，響之應聲，影之應形。故遠者司外揣內，近者司內揣外」，認為體表的變化會正確地反映出內在的病變。這種「以表知里」的診法理論，至今仍在臨床上發揮巨大作用。

2、診病

亦稱辨病，即對疾病的病種作出判斷，得出病名診斷。疾病的病名，是對該病全過程的特點與規律所作出的概括與抽象。對疾病作出病名診斷，是臨床內、外、婦、兒等各科應學習的主要內容。

3、辨證

辨證是中醫學的精華，為了弄清辨證的含義，首先要掌握症、證、病、辨證等概念。

4、病案

又稱病歷，古稱診籍，是臨床有關診療等情況的書面記錄。病案是臨床醫療、科研、教學的重要資料。病案書寫是臨床工作者必須掌握的基本技能，它要求將患者的詳細病情、病史、診斷和治療等情況，都如實地記錄下來。

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中醫診斷學原理介紹：

中醫學在形成和發展的過程中，受到中國古代哲學思想的影響，其認識論和方法論都具有樸素的唯物辯證法思想。對於自然界和人體生理病理的認識，是以直觀的方法從總體方面看待其關系，構成了天人相應、神形相合、表裡相關的整體觀點。

中醫學認為，事物之間存在著相互作用的關系和因果聯系，人體是一個有機的整體，局部的病變可以產生全身性的病理反應，全身的病理變化又可反映於局部。

因此，疾病變化的病理本質雖然藏之於「內」，但必有一定的症狀、體征反映於「外」，局部的表現常可反映出整體的狀況，整體的病變可以從多方面表現出來。通過審察其反映於外的各種疾病現象，在醫學理論的指導下進行分析、綜合、對比、思考，便可求得對疾病本質的認識。

《素問·陰陽應象大論》曰：「以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。」就是說在認識事物時，應當採取知己知彼，從外測內，觀察事物表現的太過或不及，通過微小的改變看出反常的所在，從而認識事物的本質。這便是中醫學診斷病證的基本原理。

2. 中醫治病的理念是什麼

中醫治病的理念有整體觀念。在治療過程中整體觀念體現在診治的四診合參，辨證論治。而疾病的未病先防等診治方法的應用體現了中醫的恆動理念。中醫治病以四診、辨證、辨病和病歷書寫四個部分組成。其中，以四診為重點。還有其治病的基本原理以及基本原則。首先是四診合參：

1.四診是中醫診察病情收集病情資料的方法，包括望、聞、問、切四診。

⑴望診：是醫生運用視覺，觀察患者的神、色、形、態、舌象、頭面、五官、四肢、二陰、皮膚以及排出物等，從而獲得病情資料的方法。

⑵聞診：是醫生運用聽覺與嗅覺，辨別患者的發聲、語言呼吸、咳嗽等聲音，身體及其排出物、分泌物的異常氣味，從而獲得病情資料的方法。

⑶問診：是醫生對患者或陪診者進行有目的地詢問，以了解疾病發生發展、診治經過、現在症狀、既往病史、生活習慣等情況的診察方法。

⑷切診：是醫生運用手切按患者的脈搏和肌膚、手足、胸腹腧穴等部位，以診察脈身與其他部位的狀況，從而獲得病情資料的方法。

2.四診的基本原理：

司外揣內、見微知著、以常達變。

3.四診的基本原則：

整體審察、四診合參、病症結合。

4.辨證論治的意義：指導醫師從整體、全面、運動、聯系的觀點而不是局部、片面、靜止、孤立的觀點，去認識健康與疾病。

5.中醫學主張：未病之先，應防患於未然；既病之後，又要防止其繼續傳變。這種未病先防、既病防變的思想，就是用運動的觀點去處理健康和疾病的矛盾，旨在調節人體陰陽偏頗而使之處於生理活動的動態平衡。

3. 怎樣書寫中醫內科住院病歷

中醫病歷是臨床、教學、科研和衛生保健不可或缺的科學資料。自古以來，中醫名家都十分重視病歷的書寫，早在西漢時期，就有「診籍」的記載。隨著醫學的發展，出現了許多名醫醫案，極大地豐富了祖國醫學寶庫。但由於缺乏統一的病歷格式，不少先賢的寶貴經驗未能完整地繼承下來。為此，全國中醫內科病歷建設學術討論會在1982年4月於南京召開，會議擬定並通過了《中醫內科住院病歷書寫格式》。筆者將從兩個方面談談中醫內科住院病歷的書寫要求及內容。

一、中醫病歷書寫的一般要求

(一)真實、確切：書寫病歷必須根據病情如實記錄，用辭准確，盡量採用中醫術語。不能憑空捏造或誇大其詞。

(二)完善、整潔：病歷中應填寫的項目均應有目的、有重點、層次分明地進行描述，避免寥寥數語、簡單疏漏的寫法。要求用鋼筆或毛筆書寫，字跡工整，嚴禁塗改。

(三)理、法、方、葯絲絲入扣：用四診的理論收集臨床資料，用臟腑、八綱、六經等辨證綱領對有關的臨床資料加以分析、綜合，指出病機之所在，然後辨證立法、造方用葯。務必使理、法、方、葯一線貫通。

二、中醫病歷的具體內容及要求

完整的中醫病歷應包括十項內容。首先是患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、職業、籍貫等。其次是主訴，即患者此次就診的主要症狀或問題。再次是現病史，詳細記錄患者此次發病的具體情況，包括發病時間、病情發展過程等。然後是既往史，包括患者既往的疾病、手術、過敏等情況。此外，還需要記錄患者的家族史、個人史、生活習慣等。

接下來是體格檢查，包括一般檢查、專科檢查等。然後是實驗室檢查，如血常規、尿常規、生化檢查等。再者是中醫四診，即望、聞、問、切，詳細記錄患者的舌象、脈象、面色、精神狀態等。接著是中醫診斷，根據四診結果進行辨證論治，明確疾病性質、病因病機等。然後是中醫治療，根據辨證結果制定治療方案，包括處方、用葯、針灸等。最後是中醫預後，預測患者的疾病發展及治療效果。

以上內容必須詳細、准確地記錄在病歷中，為臨床治療提供依據，也為後續研究提供寶貴資料。