❶ 中醫執業醫師實踐技能：體格檢查(2)
[腹 部]
14、腹部視診
(1)腹部的體表標志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝、臍)及分區(4區法、9區法)表述正確並能在腹部指示;
(2)視診方法正確;①被檢查者平仰卧，充分暴露全腹，雙腿屈曲，囑被檢查者放鬆腹肌，檢查者在其右側。②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，。③再提高視線自上而下視診全腹。
(3)能表述視診主要內容。①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈，②呼吸運動、胃腸型和蠕動波。
15、腹部觸診
(1)淺部觸診手法;
①檢查者立於被檢查者的右側，前臂應在腹部表面同一水平，先以全手掌放於腹壁上，使患者適應片刻，醫學.全.在線.網.站.提供並感受腹壁緊張程度，然後以輕柔動作開始觸診。
②從左下腹開始，逆時針方向進行觸診，觸診時手指必須並攏，應避免用指尖猛戳腹壁。
③檢查每個區域後，檢查者的手應提起並離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。
(2)檢查內容：
①腹部異常包塊觸診：觸及異常包塊時應注意：位置、大小、形態、質地、壓痛、移動度。
②液波震顫：患者平卧，雙腿屈曲，放鬆腹壁，檢查者以一手掌面貼於患者一側腹壁，另一手四指並攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動傳至對側，可讓另一人手掌尺側緣壓於臍部腹中線上。。
③壓痛及反跳痛：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現壓痛後，手指可於原處稍停片刻，使壓痛感覺趨於穩定，然後迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重。
④膽囊莫非氏征：醫師左手掌平放於患者右肋緣，以拇指指腹按壓於右腹直肌外緣與右肋緣膽囊點，然後囑患者緩慢深呼氣，吸到一定時候患者會因發炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，引起劇烈疼痛而致吸氣終止，稱Murphy征陽性。陽性見於急性膽囊炎。
16、肝脾胰腎觸診
(1)肝臟觸診①單手觸診 ：患者腹式呼吸，仰卧並屈膝。檢查者將右手四指並攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復進行中手指不能離開腹壁並逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。
②雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置於肋部，觸診時左手向上托推(2分)。
(2)脾臟觸診;
①檢查者左手繞過腹前方，手掌置於左腰部第7～10肋處，試將其脾從後向前托起，右手掌平放於上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。
②當平卧位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法。
③臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大;超過2cm至臍平線以上，為中度腫大;超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。能描述以上脾腫大者。
③ 胰：不能觸及，叩診正常時在左腋中線第9-11肋間叩到脾濁音，其長4-7cm，前方不超過腋前線。
④ 腎觸診 ：卧位觸診右腎時，囑患者兩腿屈曲，並做深呼吸。醫師立於患者右側，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行於右肋緣而稍橫向。於患者吸氣時雙手夾觸腎。觸左腎時，左手越過患者前方而托住左腰部，右手掌橫置於患者左上腹部，依前法雙手觸腎，正常人腎一般不易觸及。
17、腹部叩診
(1)叩診手法、動作、力量; 間接叩診、直接叩診均可，一般常用簡接叩診。
(2)移動性濁音叩診方法 ;腹腔內游離腹水>1000ml：讓被檢查者仰卧，自腹中部開始，向兩側腹部叩診，出現濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側卧，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當叩診向腹下側時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側卧，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現的濁音區變動現象稱移動性濁音。
(3)膀胱叩診方法;叩診在恥骨聯合上方進行，當膀胱充盈時，自臍向下叩，當鼓音變為濁音時即為膀胱濁音界，排尿後可轉為鼓音。
(4)脊肋角叩擊痛檢查方法;檢查時，被檢查者採取坐位或側卧位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。
(5)肝濁音界上界叩診方法 。
沿右鎖骨中線，由肺區向下叩至腹部。當由清音轉為濁音時即為肝上界(沿右鎖骨中線延長線上，由下向上口鎮，由鼓音變濁音為肝下界)。正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，右腋中線上第7肋間，右肩胛線上第10肋間。
(6)膽囊區叩擊法被檢者平卧，檢查者立於其右側，左手掌平放於膽囊區，緊貼皮膚，右手握空心拳，以其尺側叩擊左手背部(力量適中)，觀察有否疼痛感。
18、腹部聽診
(1)腸鳴音聽診
①應將聽診器胸件置於腹壁上，全面地聽診各區。
②順序：左至右，下至上。
③正常腸鳴音：每分鍾4-5次。
④腸鳴音亢進：每分鍾10次以上且腸鳴音響亮、高亢。
⑤腸鳴音消失標准：3-5分鍾聽不到腸鳴音。
(2)能聽腹部血管雜音(動脈性和靜脈性)。
①動脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側。
②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部。
[神 經]
19、深、淺反射
深反射：
(1)跟腱(踝反射)：被檢查者仰卧，髖及膝關節稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。
踝陣攣：囑病人仰卧，髖及膝關節稍屈曲，醫師一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝關節過伸，陽性為腓腸肌和比目魚肌發生節律性收縮。
(2)肱二頭肌反射：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置於被檢者肘部肱二頭肌腱上，然後右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。
(3)膝反射：坐位檢查時，被檢者小腿完全鬆弛下垂(仰卧位檢查時，被檢查者仰卧，檢查者以左手托起其膝關節使之屈曲約120度)，右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。
淺反射：
⑴腹壁反射被檢查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁鬆弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是局部腹肌收縮。
⑵角膜反射：囑被檢查者眼睛注視內上方或一側檢查者豎起的食指，避免其直視棉簽，用細棉簽由角膜外緣處輕觸其角膜。正常時可見被檢側眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射，同時對側也出現眼瞼閉合反應，稱為間接角膜反射。
20、腦膜剌激征
(1)頸強直(頸抵抗)：被檢查者仰卧，頸部放鬆，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置於前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查。正常可觸及前胸，如下頦不能貼近前胸，上抬時檢查者有抵抗感，且病人感到頸後疼痛，為頸強直。布氏征
(2)Kernig征：被檢查者仰卧，檢查者抬起被檢查者一側下肢，使髖關節屈成直角後，當膝關節也在近乎直角狀態時，檢查者左手按住其膝關節，右手將被檢查者小腿抬高至伸膝，正常人膝關節可伸達135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。
(3) Brudzinski征：被檢查者仰卧，雙下肢伸直，檢查者在右側，右手按於被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關節是否會有屈曲狀。
21、錐體束病理反射
(1)Babinski巴彬斯基徵用竹簽沿患者足底外側緣，由後向前至小趾跟部並轉向內側，陽性反應為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。
(2)Oppenheim奧本漢姆征檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現同Babinski征。
(3)Gordon征(2分)檢查時用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部，陽性表現同Babinski征。
(4)ChaddocK征(1分)用銳器竹簽在被檢查者外踝下方足背外緣，由後向前劃至趾跖關節處，陽性表現同Babinski征。
(5)Hoffman霍夫曼征：醫師左手持病人腕關節上方，右手以中及食指夾持病人中指，稍向上提，使腕關節處於輕度過伸拉，然後拇指迅速彈刮患者中指指甲，由於中指伸屈肌受到牽引而引起其餘四指的輕微掌屈反應為陽性。