① 如何寫好住院病歷資料
一、一般資料
(一)一般項目
一般項目包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業、工作單位、家庭住址、通訊
地址、電話號碼、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者是患
者親屬或其他人，則應註明其與患者的關系。記錄年齡時應填寫實際年齡。
(二)主訴
主訴是患者感受最主要、最明顯的症狀或體征及其性質和持續時間，段帆也是木次就
診最主要的原因。通過主訴可初步了解疾病所在系統及其性質，有助於判斷主要診斷
問題。主訴要簡明扼要，用一、二句話加以概括，同時註明主訴自發生到就診的時間，
如「畏寒、發敏燃遲熱、右胸痛3天」，「心悸、氣短2年，加重伴下肢水腫2周」。避免用診斷術
語或病名，如「患糖尿病I年」，而應記錄「多飲、多食、多尿、消瘦I年」。
(三)現病史
現病史是健康史的主體部分，包括疾病的發生、發展、演變和診治的全過程。
I.起病的情況
不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等;有的起病緩
慢，如肺結核、腫瘤等。
2.患病時間
是指起病到就診或人院的時間。根據患者的情況可用年、月、日、時、分鍾計算。
3.主要症狀特點
包括主要症狀出現的部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素等。如消化
性潰瘍，為上腹痛，其性質為灼痛(或脹痛、隱痛)，可持續數日或數周，在數年中反復發
作或緩解，秋末春初加重等特點。
4.病因與誘因
溝通交流時應盡可能地了解本次發病有關的病因(如外傷、中毒、感染)或誘因(如
氣候變化、環境改變、情緒、飲食失調等)，有助於對疾病的診治和預防橋李。
5.病情發展與演變
指在患病過程中主要的症狀加重、減輕或出現新的症狀。例如，肺結核合並肺氣
腫的患者常會在活動後氣促，突然出現胸痛和嚴重呼吸困難，應考慮有自發性氣胸。