急性白血病的鉴别方法

‘壹’ 急性白血病如何鉴别诊断的

根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断白血病一般不难。但因白血病细胞类型、染色体改变、免疫表型和融合基因的不同，治疗方案及预后亦随之改变，故初诊患者应尽力获得全面MICM资料，以便评价预后，指导治疗，并应注意排除下述疾病。

（1）骨髓增生异常综合征。该病的RAEB及RAEB-t型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞小于20%。世界卫生组织分类法已将RAEB-t（原始细胞20%～30%）划为急性白血病。

（2）某些感染引起的白细胞异常。如传染性单核细胞增多症，血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程良性。骨髓原幼细胞不增多。

（3）巨幼细胞贫血。巨幼细胞贫血有时可与白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性，予以叶酸、维生素B12治疗有效。

（4）急性粒细胞缺乏症恢复期。在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中原、幼粒细胞增多。但该症多有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。

‘贰’ 急性白血病的诊断和鉴别诊断是怎样的

根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断白血病一般不难。但因白血病细胞类型、染色体改变、免疫表型和融合基因的不同，治疗方案及预后亦随之改变，故初诊患者应尽力获得全面MICM 资料，以便评价预后，指导治疗，并应注意排除下述疾病。

（1）骨髓增生异常综合征。该病的RAEB 及RAEB-t 型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞小于20%。世界卫生组织分类法已将RAEB-t（原始细胞20% ～ 30%）划为急性白血病。

（2）某些感染引起的白细胞异常。如传染性单核细胞增多症，血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程良性。骨髓原幼细胞不增多。

（3）巨幼细胞贫血。巨幼细胞贫血有时可与白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS 反应常为阴性，予以叶酸、维生素B12 治疗有效。

（4）急性粒细胞缺乏症恢复期。在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中原、幼粒细胞增多。但该症多有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无Auer 小体及染色体异常。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。

‘叁’ 急性白血病如何诊断和治疗

1．诊断依据有不同程度的贫血、发热、出血表现，肝、脾、淋巴结的肿大，骨骼和关节的疼痛与压痛。血象白细胞增多。骨髓象原始细胞占全部骨髓有核细胞≥30％。根据分类诊断标准进行分型诊断。

2．鉴别诊断须与下列疾病相鉴别：骨髓增生异常综合征，骨髓中原始细胞＜30％。某些感染引起的白细胞异常，如百日咳、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，骨髓象原始幼稚细胞均不增多。

【治疗】

1．一般治疗

（1）高白细胞血症的紧急处理：当循环血液中白细胞数＞200×109／L时，常可产生白细胞淤滞症。表现为呼吸困难，甚至呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。处理应用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给化疗药物水化，并预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱。

（2）防治感染：本病常伴粒细胞减少，尤其在放疗、化疗后，故易感染。防治感染详见有关章节。

（3）成分输血支持：严重贫血时可吸氧、输浓缩红细胞维持血红蛋白＞80g／L，但白细胞淤滞症时不宜，因可增加血黏度。

（4）防治尿酸性肾病：由于大量尿酸积聚在肾小管，易引起尿酸性肾病。患者应多饮水或24h持续静脉补液，保持每小时尿量＞150ml／m2并为碱性。化疗同时给予别嘌醇100mg，3／d，以抑制尿酸合成。

（5）维持营养：予以患者高蛋白、高热量、易消化饮食，必要时经静脉补充营养。

2．抗白血病治疗

（1）治疗策略：

①诱导缓解治疗，目标是使患者迅速获得完全缓解，即本病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1．5×109／L，血小板≥100×109／L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞+早幼粒细胞≤5％，M3型除原粒细胞+早幼粒细胞≤5％外，还应无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，元髓外白血病；化疗是本阶段的基础和主要治疗方法；

②缓解后治疗，目的是争取长期无病生存。化疗和造血干细胞移植（HSCT）是本阶段的主要治疗方法。

（2）急性淋巴细胞白血病的治疗：

①诱导缓解治疗。长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成的VP方案，是急性淋巴细胞白血病诱导缓解治疗的基本方案，长春新碱2mg，每周静脉注射1次；泼尼松1mg／kg，每日分次口服，连续使用2～3周。

完全缓解期为3～8个月。VP加蒽环类药物（如柔红霉素，DNR）组成DVP方案，再加门冬酰胺酶（L-ASP）即为DVLP方案。柔红霉素30mg／m2静脉滴注，1／d，每2周1～3d用药，共4周；长春新碱2mg，每周第1天静脉注射1次，共4次；门冬酰胺酶10 000U静脉滴注，1／d，第19天始连用10d；泼尼松1mg／（kg·d），连续使用4周。

②缓解后治疗。十分必要。高剂量阿糖胞苷（HD Ara-C，1～9g／m2）和高剂量甲氨蝶呤（HD MTX，2～3g／m2）。方案已广泛使用。

（3）急性非淋巴细胞白血病的治疗：

①诱导缓解治疗。国内外普遍采用的所谓“标准”方案为DA（3+7）方案，柔红霉素（DVR）45 mg／（m2·d），静脉滴注，第1～3天；阿糖胞苷100 mg／（m2·d），静脉滴注，第1～7天。

②缓解后治疗。常用砷剂治疗，成人用0．1％三氧化二砷（AS2o3，亚砷酸）注射液10ml稀释于5％葡萄糖溶液或生理盐水250～500ml中，静脉滴注3～4h，1／d，4周为1个疗程。

3．中医辨证论治本病初期以邪盛为主，治疗急宜解毒驱邪为先，兼以扶正；化疗病情缓解后，早期邪消正伤，宜以扶正培本为主，辅以祛邪，晚期主要表现为正气衰败，治疗当重在补虚扶正。

（1）气血两燔证：证见壮热，汗出不退，口渴面赤，头痛身痛，烦燥口苦，口舌生疮，咽喉或齿龈肿痛，便秘尿赤，肛门肿痛，或见吐血、衄血、便血、尿血、皮肤瘀斑，甚至神昏谵语；舌质红绛，苔黄，脉数。治以清热解毒，凉血止血。方用黄连解毒汤合清营汤加减。

（2）痰热瘀阻证：证见胁下肿块，颈腋起核，可伴发热，胸闷脘痞，头重纳呆，肢体困倦，心烦口苦，口渴而不欲饮；舌质紫黯，或有瘀点，瘀斑，苔黄腻，脉滑数。治以清热化痰，活血散结。方用温胆汤合桃红四物汤加减。

（3）阴虚火旺证：证见皮肤瘀斑，鼻衄、齿衄，或低热或五心烦热，口苦咽干，盗汗，体倦乏力；舌质红，苔黄，脉细数。治以滋阴降火，凉血解毒。方用：知柏地黄丸合二至丸加减。

（4）气阴两虚证：证见低热，手足心热，面色苍白，自汗盗汗，神疲乏力，头晕心悸，腰膝酸软；舌质淡，脉沉细。治以益气养阴，清热解毒。方用参麦地黄汤加减。

【预后】本病若不经特殊治疗，平均生存时间3个月左右，经特殊治疗，生存时间明显增加。

‘肆’ 儿童急性淋巴细胞性白血病的鉴别诊断

临床诊断ITP再生障碍性贫血、粒细胞减少症传染性单核细胞增多症、各种关节炎、类白血病反应时应想到本病，当不能肯定除外白血病时即应及时作骨髓穿刺涂片进一步明确诊断。
应与下列疾病进行鉴别：
1.类白血病反应 外周血白细胞增多显着增多和(或)出现幼稚白细胞者称为类白血病反应，通常有感染中毒、肿瘤、失血、溶血药物等原因粒单核细胞类白血病反应中常有白细胞显着增加又有外周血中出现幼稚白细胞，但前者中性粒细胞碱性磷酸酶积分显着增高淋巴细胞性外周血白细胞可轻度增加，但出现幼稚淋巴细胞一般而言去除诱因后类白血病反应即可恢复正常，而且通常类白血病反应外周血中红细胞及血小板不受影响骨髓无白血病样改变临床上偶有病例的类白血病反应，难与白血病鉴别此时宜严密观察，辅以免疫遗传等方法仔细区别
2.再生障碍性贫血 本病出血贫血、发热和全血减少与白细胞减少的ALL相似，易与低增生性白血病混淆但是本病肝、脾淋巴结不肿大骨髓增生低下而无原始幼稚细胞比例增高现象
3.恶性组织细胞病 本病是单核-巨噬细胞系统恶性增殖性疾病临床上可出现发热贫血出血肝、脾和淋结肿大以及全身广泛浸润性病变，很难与白血病鉴别。外周血象也与白血病相似出现Hb和BPc下降白细胞降低者超过半数且可发现幼稚红细胞和幼稚粒细胞，只是若发现恶性组织细胞则高度提示本病骨髓增生活跃或减低，网状细胞增多，可见到多少不等的组织细胞，按形态可分为一般异常组织细胞、单核样组织细胞、淋巴样组织细胞、多核巨型组织细胞和吞噬型组织细胞，如果见到大量吞噬型组织细胞且出现一般异常组织细胞，则支持诊断本病恶性组织细胞增生症缺乏特异性诊断手段骨髓象支持而临床不符合者不能诊断，反之临床支持而骨髓象不符合者不能排除诊断所以本病依靠综合分析诊断有时骨髓及淋巴结等活检可以提儿童血液与肿瘤疾病供一定证据。
4.传染性单核细胞增多症 本症为EB(Epstein-Barr)病毒感染所致临床有发热，皮疹咽峡炎，肝脾淋巴结肿大；血象白细胞增高以淋巴细胞升高为主，且变异淋巴细胞常达10%以上。临床表现及血象易与急白相混淆但本症恢复快骨髓象无原幼淋巴细胞出现检测EBV特异性抗体如EBV-VCA-IgM等可确诊。
5.风湿与类风湿关节炎 发热、关节痛贫血白细胞增高等与ALL类似，但肝、脾、淋巴结多不肿大行骨髓检查则不难区别
6.骨髓增生异常综合征(myelo dysplastic syndrome，MDS) 是一组因造血干细胞受损而致骨髓病态造血和功能紊乱性疾病本病以贫血为主要表现，可伴有不同程度的出血、肝脾淋巴结肿大，少数病例还有骨痛MDS不仅应与急性白血病相鉴别而且有20%～30%的病例最终转变成急性白血病本症骨髓象呈现三系或二系或任一系的病态造血红系如比例过高(>60%)或过低(<5%)，出现环铁粒幼红细胞核分叶碎裂或多核等红细胞巨核系可出现淋巴样小巨核单圆核小巨核多圆核巨核细胞等粒-单核系可见原粒或幼单核细胞增多和形态改变，但是原始细胞(或原单+幼单)的比例<30%，因而不能诊为急性白血病。
国外有人提出ANLL的诊断步骤可按图1进行临床考虑其中包括与MDS的鉴别诊断。

‘伍’ 什么是急性白血病

急性白血病

［概述］
白血病(leukemia)是在造血干/祖细胞水平转化的一类克隆性恶性血液病.白血病细胞因分化障碍、增殖过度、凋亡受抑等机制而停滞在细胞发育的不同阶段并大量积聚.根据自然病程和白血病细胞的成熟程度，分为急性和慢性白血病；根据受累的细胞系列可分为淋巴细胞白血病、非淋巴细胞(髓细胞)白血病以及淋巴细胞、髓细胞2系同时受累的混合细胞白血病；还可将白血病分为原发性和继发性，后者如继发于骨髓增生异常综合征或化疗药物的急性非淋巴细胞白血病(acutenonlymphocyticleukemia，ANLL).我国白血病发病率约3.0~4.0/10万.在恶性肿瘤死亡率中，白血病在男女性中分别居第6和第8位，而在35岁以下人群中居首位.急性白血病多于慢性.成人急性白血病中以ANLL最多见，儿童中则以急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemia，ALL)较多见；在我国慢性白血病中以慢性髓细胞白血病(chronicmyeloidleukemia，CML)多见，而欧美国家则以慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia，CLL)常见.
白血病的病因尚未完全阐明.较为公认的因素有①电离辐射：接受X线诊断与治疗、32P治疗、原子弹爆炸的人群白血病发生率高；②化学因素：苯、抗肿瘤药如烷化剂和足叶乙甙、治疗银病的乙双吗啉等均可引起白血病，特别是ANLL；③病毒：如一种C型逆转录病毒--人类T淋巴细胞病毒-Ⅰ可引起成人T细胞白血病；④遗传因素：家族性白血病占白血病的7‰，同卵双生同患白血病的机率较其他人群高3倍，B细胞CLL呈家族性倾向，先天性疾病如Fanconi贫血、Downs综合征、Bloom综合征等白血病发病率均较高；⑤其他血液病：如慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病如原发性血小板增多症、骨髓纤维化和真性红细胞增多症、阵发性血红蛋白尿、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最终可能发展成急性白血病，特别是急性非淋巴细胞白血病.

急性白血病(acuteleukemia)是造血干祖细胞的克隆性恶性疾病，白血病细胞分化停滞在较早阶段，主要为原始细胞和早期幼稚细胞，自然病程数月.主要表现为贫血、出血、感染、浸润和高代谢等.

[分类]

一、形态学分型

在法、美、英（FAB）合作组分型基础上，1988年天津白血病分类、分型讨论会建议试行以下分型法；

（一）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）可分为7个亚型；

1、M1即急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原始粒细胞≥90％（非幼红系细胞）.

2、M2即急性粒细胞白血病部分分化型又分为2个亚型.M2a骨髓中原粒细胞占非幼红细胞的30-80％，单核细胞＞20％，早幼粒细胞以下阶段＞10％.

M2b骨髓中异常的原始及早幼粒细胞增多，以异常的中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30％.

3、M3即急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，占非幼红细胞的＞30％，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒，又分2亚型；

M3a为粗颗粒型，嗜苯胺兰颗粒粗大，密集甚或融合.

M3b为细颗粒型，嗜苯胺兰颗粒密集而细小.

4、M4即为粒-单核细胞白血病，按粒和单核细胞形态不同，可包括下列4种亚型；M4b以原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞占非红系细胞的＞20％.

M4b以原幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞占非红系细胞的＞20％.

M4c原始细胞即具粒系，又具单核细胞系形态特征细胞＞30％.

M4Eo除上述特征外，有嗜酸颗粒粗大而园.着色较深的嗜酸性粒细胞，占5-30％.

5.M5为急性单核细胞白血病，又可分2个亚型；

M5a未分化型，骨髓原始单核细胞占非系细胞的≥80％.

M5b部分分化型，其骨髓中原始和幼稚单核细胞占非红系细胞的＞30％，原单核细胞＜80％.

6．M6红白血病，骨髓中幼红系细胞＞50％，且常有形态学异常，骨髓非红系细胞中的原始粒细胞（或原始＋幼单核细胞）＞30％，血片中原粒（或原单）细胞＞5％，骨髓中非红系细胞中原粒细胞（或原＋幼单）＞20％.

7．M7巨核细胞白血病

未分化型外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞＞30％，原巨核细胞由组化电镜或单克隆抗体证实；骨髓造血细胞少时往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加.

分化型骨随及外周血中以单园核和多园核病态巨核细胞为主.

（2）急性淋巴细胞白血病

共分3种亚型如下：
1）L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主，治疗反应较好.
2）L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径>12μm）为主，治疗反应相对较差.
3）L3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)性白血病，治疗缓解率很低.

FAB分型建立在细胞形态学和细胞化学，是白血病分型的基础，60％~70％白血病仅靠形态学即可分类，结合细胞化学可使分型的准确性达到89％，如加上细胞免疫表型分析则可提高至95％以上.最近提出的临床特征结合细胞形态学(mphology)、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)、分子生物学(molecularbiology)(MICM分型)的WHO分型将使白血病的诊断分型更科学、更精确，对于指导临床个体化治疗和判断预后具有10分重要的意义.

[临床表现]

起病急缓不一.起病隐袭和数周至数月内逐渐进展，或起病急骤.临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致.
一、贫血
常见面色苍白、疲乏、困倦和软弱无力，呈进行性发展，与贫血严重程度相关.
2、出血
半数以上患者有出血，程度轻重不一，部位可遍及全身，表现为瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血和月经过多、眼底出血等，出血主要是血小板明显减少，血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起出血.急性早幼粒细胞白血病常伴有弥散性血管内凝血(DIC)而出现全身广泛出血.
3、发热
多数患者诊断时有程度不同的发热.白血病本身可以低热、盗汗，化疗后体温恢复，较高发热常提示继发感染，主要与成熟粒细胞明显减少相关.常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症等.最常见的致病菌为大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属等细菌感染，以及真菌、病毒、原虫等感染.
4、浸润
1、淋巴结和肝脾大急淋较急非淋多见，肿大程度也较显着.纵隔淋巴结肿大多见于T细胞急淋.
2、骨骼和关节疼痛常有胸骨下端压痛.白血病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关节痛，儿童多见，急淋较急非淋常见且显着.骨髓坏死时可出现骨骼剧痛.
3、皮肤和粘膜病变急单和急性粒-单核细胞白血病较常见.特异性皮肤损害表现为弥漫性斑丘疹、紫蓝色皮肤结节或肿块等.急非淋相关的良性皮肤病变有Sweet综合征和坏疽性脓皮病，激素治疗有效.白血病细胞浸润可出现牙龈增生、肿胀.
4、中枢神经系统白血病随着白血病缓解率提高和生存期延长，中枢神经系统白血病(CNSL)成为较突出的问题.以急淋较急非淋常见，急性早幼粒细胞白血病也较多见.常无症状，可表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、视神经乳头水肿和脑神经、脊髓瘫痪等.
5、绿色瘤又称粒细胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或髓母细胞瘤(myeloblastoma)，见于2％~14％的急非淋，由于白血病细胞大量的髓过氧化物酶在稀酸条件下变成绿色，故称为绿色瘤(chloma)，常累及骨、骨膜、软组织、淋巴结或皮肤，但以眼眶和副鼻窦最常见.可表现为眼球突出、复视或失明.
6、睾丸白血病细胞浸润睾丸，在男性幼儿或青年是仅次于CNSL的白血病髓外复发根源.主要表现为一侧无痛性肿大，急淋多于急非淋.
7、其他白血病细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道，但临床表现不多.胸腔积液多见于急淋.肾脏浸润常见，可发生蛋白尿、血尿.

[实验室检查]

一、血象和血液生化就诊时半数以上的患者白细胞增多，白细胞>100×109/L的高白细胞性白血病的发生率低于20％.血涂片见到Auer小体或Phi小体，仅见于AML.血片无原始细胞，白细胞数不增多的白细胞不增多性白血病(aleukemialeukemia)非常少见.对ALL患者，白细胞>50×109/L常合并显着的肝、脾和淋巴结肿大，常提示T细胞ALL.患者常表现为正常细胞正常色素性贫血，大多患者血小板减少.DIC在AML中较ALL更常见，而又以急性早幼粒细胞白血病中最常见，临床上表现为广泛渗血，实验室表现为血小板减少、低纤维蛋白原血症、纤维蛋白降解产物增高、凝血因子Ⅴ和Ⅷ降低.幼稚红细胞常呈巨幼样变，特别是急性红白血病或继发于MDS的AML.细胞转换速率快和高肿瘤负荷产生几种代谢紊乱，如血清乳酸脱氢酶、尿酸增高、尿酸性肾病可导致急性肾衰竭，白血病细胞破坏增多，特别是化疗后，可出现高磷酸血症、低钙血症.
2、骨髓象多数患者骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，而且以原始和早期幼稚细胞为主.Auer小体仅见于急非淋，不见于急淋.ALL患者骨髓残存的髓系和红系幼稚细胞形态学正常.
3、细胞化学细胞化学染色可协助形态学鉴别各型白血病.
4、免疫表型选用一组细胞系列相关性好的单克隆抗体对白血病细胞免疫表型分析，不仅可以区分细胞起源，而且还可以划分发育阶段.

表急性白血病的免疫表型特征

B-急淋CD10、CD19、CD20、s/cCD22、cCD79α、Cμ、SmIg

T-急淋CD2,CD3,CD4,CD5,CD8,TCRα/β,TCRγ/δ,

粒细胞、单核细胞系抗髓过氧化物酶,CD13,CD33,CD15,CD14,

红细胞系抗血型糖蛋白

巨核细胞系CD41a,CD41b,CD42b,CD42c,CD61

5、染色体和基因改变白血病常伴有特异的染色体和基因改变（表-）.97％的AML和90％的ALL有非随机的染色体畸变，其中某些特异性染色体重排与白血病类型相关，t(15;17)是M3特征性异常，t(8;21)、inv(16)分别与M2和M4Eo高度相关.

6、粒-单系祖细胞（CFU-GM）半固体培养

7、血液生化改变

[诊断和鉴别诊断]

根据病史、症状、体征以及血象、骨髓象特点，可明确急性白血病诊断，任何患者如外周血或骨髓涂片中原始+幼稚细胞(幼稚淋巴细胞或幼稚单核细胞)≥30％，或原始+早幼粒细胞≥50％，即可诊断为急性白血病.明确诊断后，需进一步明确亚型.
1、骨髓增生异常综合征（MDS）：此综合征共分5型，主要需与RAEB、RAEB-t鉴别，2者可具备白血病的症状及体征，外周血和(或)骨髓中可出现原始幼稚细胞，但原始细胞+幼稚细胞(幼稚淋巴细胞或幼稚单核细胞)比例小于30％[注：2000年WHO分型建议取消RAEB-t，即原始+幼稚细胞≥20％诊断为急性白血病].
2、类白血病反应：某些病毒或细菌感染时白细胞总数增高，外周血中粒细胞核左移出现幼稚细胞(主要为中、晚幼粒细胞)及异形淋巴细胞，易误诊为白血病,但中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性常明显增高.原发病去除，血象和骨髓象恢复正常.
3、急性粒细胞缺乏症恢复期：病前有感染史及药物史.此时骨髓中原始和早幼粒细胞增高，但红系、巨核细胞、血小板等无特殊改变，染色体核型正常，无白血病细胞浸润症状，随访观察，定期复查骨髓，最终可排除白血病.
4、巨幼细胞贫血：巨幼细胞贫血可有外周血3系减少，骨髓中红系增生明显至极度活跃伴巨幼样变，原始红细胞比例也相对增高时需与急性红白血病鉴别，但后者糖原染色强阳性，并可出现染色体异常.

[治疗方案]

近年来，强烈化疗和积极支持治疗使急性白血病的近、远期疗效获得了显着提高.联合化疗是白血病现代治疗最基本和主要的方法.
1．支持治疗
（1）感染的防治：急性白血病患者常伴有粒细胞减少，而接受化疗、放疗后常出现持续而严重的缺乏，此时感染发生率高且严重.强调病房环境清洁，甚至住无菌层流病房，加强个人卫生和基础护理，减少探视.如感染已存在，应做有关检查，以明确感染部位和性质，在致病菌查明之前，应立即给予联合广谱抗生素治疗.
（2）出血的防治：由血小板过低引起者，输注血小板悬液，一般应保持血小板计数>20×109/L，如出血系DIC引起，则按DIC处理（详见DIC治疗）.
（3）贫血的治疗：如贫血较严重，需输红细胞悬液，保持患者血红蛋白>60g/L.
（4）防治尿酸性肾病：大量饮水、充分补液水化；碱化尿液，碳酸氢钠片100mg，每天3次；利尿；别嘌呤醇，每次100mg，每天3次.
2．化学治疗白血病的治疗分诱导缓解和缓解后治疗2阶段.诱导缓解治疗目的为尽快杀灭白血病细胞，达到完全缓解.就诊时患者体内的白血病细胞高达1012~1013，经诱导达CR时体内仍可有108~109的白血病细胞，如不进一步清除残存的细胞将很快复发，为防止复发，延长缓解和无病生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后治疗.
（1）急性非淋巴细胞白血病
1）诱导缓解
DA方案：即柔红霉素（DNR）40~60mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3天.阿糖胞苷（Ara-C）100~150mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~7天，间歇2周，重复1~2疗程后，60％~70％病人可达完全缓解（CR）.
HA方案：即高3尖杉酯碱（H）2~4mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~7天.Ara-C100~150mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~7天.其CR率约60％，近似于DA方案.
MA方案：即米托蒽醌（NVT）5~10mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3天.Ara-C100~150mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~7天.米托蒽醌心肌毒性较其他蒽环类药物小，较适宜于老年人.
IA方案：即去甲氧柔红霉素（IDA）10mg/(m2·d)，静脉注射，第1~3天.Ara-C100~150mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~7天.本方案有严重的骨髓抑制作用，必须在良好的病房条件以及熟练的医师指导下谨慎使用.难治或高白细胞白血病使用本方案，也可获得较高的CR率.
DAE方案：即柔红霉素（DNR）40~60mg/(m2·d)，静脉滴注，d1-3；阿糖胞苷（Ara-C）100~150mg/(m2·d)，静脉滴注，d1-7；足叶乙甙（VP-16）100mg，加入生理盐水250ml中静滴，d5-7.

一般首选DA方案，多数病人用一个疗程即可获得缓解.M4，M5可首选DAE方案.化疗第10~14天骨髓穿刺.如原始加早幼细胞≥20％，骨髓增生活跃，即可开始第2个疗程.两个疗程间隔2~3周.若应用两个疗程后原始加早幼细胞仍≥20％，则应更换其它方案.
2）缓解后治疗
缓解后治疗有3条途径：①异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）.②自体造血干细胞移植（Auto-HSCT）.③大剂量Ara-C.
无论Allo或Auto-HSCT，其成功率约50％，死亡率也为50％，尤其Allo-HSCT因供者来源不易，受者对年龄因素，全身状况、内脏功能情况要求苛刻.Auto-HSCT虽选择对象较Allo-HSCT宽，但白血病的复发率高.大剂量Ara-C常用3g/m2每12小时1次，共10或12次，可单用，也可与NVT、DNR、依托泊苷（VP16）等联合使用.大剂量Ara-C除用于CR后治疗外，也可用于难治复发的急性白血病病人的再诱导缓解治疗.

（2）急性早幼粒细胞白血病
全反式维甲酸（ATRA）：初治急性早幼粒细胞白血病病人诱导缓解时选用ATRA30~60mg/d，口服，30~60天，或直至CR.CR率为90％左右.使用ATRA过程中，要警惕ATRA的副作用，维甲酸综合征和维甲酸相关综合征（高白细胞血症、发热、呼吸困难、低血压、组织水肿、心包和胸腔积液等）一旦明确，则减量或停用ATRA，给予地塞米松20mg/d，静脉滴注，连续3天，同时正规化疗.近年认为25mg/(m2·d)也有相同疗效，且副作用相对更低些.缓解后必须加用联合化疗进一步强化治疗，或RA与化疗交替应用直至停药，否则容易复发.
3氧化2砷：初治或复发难治急性早幼粒细胞白血病病人诱导缓解时选用3氧化2砷5或10mg，静脉滴注，第1~28天.间歇1~2周，再重复1疗程.

（3）老年白血病
治疗方案有DA或IA、MA或小剂量Ara-C、小剂量VP16等，注意老年病人具有一般情况较差，常有心、肺、肾等重要器官的合并症，骨髓贮备功能差等特点，造成诱导缓解治疗的早期死亡率高，因此对老年急性白血病病人的治疗要因人而异，原则上其联合化疗方案不能太强烈，积极加强支持疗法，以获得较长时间的生存.

（4）急性淋巴细胞白血病
治疗分诱导缓解、巩固及维持缓解3阶段进行.
1）诱导缓解
目前多使用国际标准的VDLP方案：即长春新碱（VCR）2mg，静脉注射，第1，8，15，22天.DNR40~60mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3天.左旋门冬酰胺酶（L-Asp）6000u/(m2·d)，静脉滴注，第17~28天.泼尼松（Pred）30~40mg/(m2·d)，口服，第1~28天.第14天作骨穿，如仍有较多的白血病细胞，骨髓增生活跃，则加DNR40~60mg/(m2·d)，静脉滴注，第15~16天，第28天再作骨穿，如仍未缓解，间歇10~14天，继续第2疗程.
2）巩固治疗
第1、3、5、7疗程使用以下方案：即VCR2mg，静脉注射，第1，8天.DNR40~60mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~2天.L-Asp12000u/(m2·d)，静脉滴注，第2、4、7、9、11、14天.Pred30~40mg/(m2·d)，口服，第1~14天.
第2、4、6、8疗程使用以下方案：替尼泊甙（VM26）165mg/(m2·d)，静脉滴注，第1、4、8、11天.Ara-C300mg/(m2·d)，静脉滴注，第1、4、8、11天.
第9疗程：甲氨喋呤（MTX）690mg/m2，静脉滴注，滴完后6小时肌内注射甲酰4氢叶酸钙15mg，q6h，共12次.使用本方案治疗前2天加用碱化，水化，保肝，利胆等措施.
3）维持治疗
常用药物有MTX20mg/m2，口服，每周1次.6-巯嘌呤（6-MP）75mg/m2，口服，每天1次.环磷酰胺50mg/m2，口服，每天1次，每月5~7天.
（5）难治或复发白血病
1）在ANLL应用IDA替代DNR，组成IDA+Ara-C或IDA+Ara-C+VP16等方案，可提高疗效.
2）提高Ara-C的剂量，加或不加其他药物的组合.
3）也可用与原方案无交叉耐药，如ME方案：NVT5~10mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3天.VP16100mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3天.
（6）中枢神经系统白血病的防治
MTX7.5mg/m2，Ara-C50mg/m2，地塞米松（Dexm）5~10mg隔天或隔2天椎管内注射，治疗直至症状、体征消失，脑脊液恢复正常为止，预防则每4~6周1次，或头颅照射.
3．造血干细胞移植
病人第一次缓解的6个月可行Auto或Allo-HSCT，但早幼粒细胞白血病病人不主张首次CR（CR1）期行移植,因化疗后CR的时间可较长，若要移植应推迟至CR2时才进行.

‘陆’ sos 我妈妈被诊断为急性白血病,帮我看看

急性白血病

【概述】

急性白血病是一种或多种造血干细胞及祖细胞恶变，失去正常的增殖、分化及成熟能力，无控制的持续增殖，逐步取代骨髓并经血液侵润至全身组织及器官。

【诊断】

一、病史及症状

⑴病史提问：注意：①起病情况。②是否接触放射线、化学物质：如苯及其衍生物。③是否应用过瘤可宁、马法兰、氮芥等烷化剂。④是否患有Bloom综合征、Fanconi贫血及Down综合征等疾病。

⑵临床症状：一般贫血症状，鼻衄、牙龈出血或消化道出血，发热，骨痛、关节痛，中枢神经系统受累可出现头疼、恶心、呕吐、抽搐、大小便失尽，甚至昏迷。

二、体检发现

贫血外貌，皮肤可见瘀点、瘀斑，牙龈渗血或伴牙龈增生，淋巴结肿大，胸骨中下段压痛，肝脾轻、中度肿大。

三、辅助检查

血象：血红蛋白、血小板进行性减少，白细胞计数可增高或减少，分类可见原始或幼稚细胞。

骨髓象：增生活跃至极度活跃，可伴骨髓纤维化或骨髓坏死。按增生细胞的系列不同，分为急性非淋巴细胞白血病（ANLL）及急性淋巴细胞白血病（ALL）。其骨髓特点如下：

⑴ ANLL ： ① M1型（急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞≥90％（非红系细胞），早幼粒细胞少见，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见；可见Auer小体。红系、巨核细胞系增生受抑。

② M2型（急性粒细胞白血病部分分化型）：粒系明显增生，可见Auer小体；红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒细胞分化程度不同又分为：M2a型：原粒细胞30％～90％（非红系细胞），单核细胞＜20％，早幼粒细胞以下阶段>10％。 M2b型：原始及早幼粒细胞明显增多，但以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，核浆发育明显不平衡，此类细胞>30％。

③ M3型（急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病）：以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，此类细胞>30％（非红系细胞）；易见Auer小体；红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒细胞分化程度不同又分为：M3a型（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集或融合。M3b型（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。

④ M4型（急性粒－单核细胞白血病）：粒系、单核细胞系增生，红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒系、单核细胞系形态不同，又分四种类型：M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，单核细胞系≥20％（非红系细胞）。M4b：原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞>20％（非红系细胞）。M4c：原始细胞即具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者>30％（非红系细胞）。M4Eo：除具上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，占5％～30％（非红系细胞）。

⑤M5型（急性单核细胞白血病）：单核细胞系增生，可见细小Auer小体；红系、粒系及巨核细胞系增生受抑。根据单核细胞分化程度不同又分为：M5a型（未分化型）：原始单核细胞≥80％（非红系细胞）。M5b型（部分分化型）：原始、幼稚>30％，原始单核细胞＜80％（非红系细胞）。

⑥M6型（红白血病）：红细胞系>50％，且有形态学异常，非红细胞系原粒细胞（或原始＋幼稚单核细胞>30％（非红系细胞）；若血片中原粒细胞或原单核细胞>5％，骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始＋幼稚单核细胞>20％。巨核细胞减少。

⑦M7型（急性巨核细胞白血病）：原巨核细胞>30％。红系、粒系增生相对抑制。

⑵ALL ： ① L1型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，以小淋巴细胞为主；核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致核仁少，不清楚；胞浆少，轻或中度嗜碱。

②L2型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，淋巴细胞大小不一，以大细胞为主；核形不规则，凹陷与折叠易见，染色质较疏松，结构不一致，核仁较清楚，一个或多个；胞浆量较多，轻或中度嗜碱。

③L3型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，但细胞大小较一致，以大细胞为主；核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁一个或多个，较明显，呈小泡状；胞浆量多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。

细胞化学染色：

⑴过氧化物酶及苏丹黑染色：急淋细胞呈阴性（阳性＜3％）；急粒细胞呈强阳性；急单细胞呈阳性或弱阳性。

⑵糖原染色：急淋细胞呈阳性（粗颗粒或粗块状，常集于胞浆一侧）；急粒、急单细胞呈弱阳性（弥散性细颗粒状）；红白血病：幼红细胞呈强阳性。

⑶非特异性酯酶染色：急单细胞呈强阳性，能被氟化钠明显抑制（>50％）；急粒细胞呈阳性或弱阳性，氟化钠轻度抑制（＜50％）；急淋细胞一般呈阴性。

⑷中性粒细胞碱性磷酸酶染色：急淋白血病积分增高或正常；急粒白血病明显减低；急单白血病可增高或减低。

有条件应做免疫学、细胞遗传学及基因分型。

四、鉴别诊断

应与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、传染性单核细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜及类白血病反应等病鉴别。

【治疗措施】

1.治疗原则：总的治疗原则是消灭白血病细胞群体和控制白血病细胞的大量增生，解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现。

2.支持治疗

（1）注意休息：高热、严重贫血或有明显出血时，应卧床休息。进食高热量、高蛋白食物，维持水、电解质平衡。

（2）感染的防治：严重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚为重要。病区中应设置“无菌”病室或区域，以便将中性粒细胞计数低或进行化疗的人隔离。注意口腔、鼻咽部、肛门周围皮肤卫生，防止粘膜溃疡、糜烂、出血，一旦出现要及时地对症处理。食物和食具应先灭菌。口服不吸收的抗生素如庆大毒素、粘菌素和抗霉菌如制霉菌素、万古霉素等以杀灭或减少肠道的细菌和霉菌。对已存在感染的患者，治疗前作细菌培养及药敏试验，以便选择有效抗生素治疗。一般说来，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等；病毒感染可选择Ara-c、病毒唑。粒细减少引起感染时可给予白细胞、血浆静脉输入以对症治疗。

(3)纠正贫血：显着贫血者可酌情输注红细胞或新鲜全血；自身免疫性贫血可用肾上腺皮质激素，丙酸睾丸酮或蛋白同化激素等。

(4)控制出血：对白血病采取化疗，使该病得到缓解是纠正出血最有效的方法。但化疗缓解前易发生血小板减少而出血，可口服安络血预防之。有严重的出血时可用肾上腺皮质激素，输全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒)，易并发DIC，一经确诊要迅速用肝素治疗，当DIC合并纤维蛋白溶解时，在肝素治疗的同时，给予抗纤维蛋白溶解药(如对羧基苄胺、止血芳酸等)。必要时可输注新鲜血或血浆。

(5)高尿酸血症的防治：对白细胞计数很高的病人在进行化疗时，可因大量白细胞被破坏、分解，使血尿酸增高，有时引起尿路被尿酸结石所梗阻，所以要特别注意尿量，并查尿沉渣和测定尿酸浓度，在治疗上除鼓励病人多饮水外，要给予嘌呤醇10mg／kg·d，分三次口服，连续5～6天；当血尿酸＞59um01／L时需要大量输液和碱化尿液。

3.化学治疗：化疗是治疗急性白血病的主要手段，可分为缓解诱导和维持治疗两个阶段，其间可增加强化治疗、巩固治疗和中枢神经预防治疗等。缓解诱导是大剂量多种药物联用的强烈化疗，以求迅速大量杀伤白血病细胞，控制病情，达到完全缓解，为以后的治疗打好基础。所谓完全缓解，是指白血病的症状，体征完全消失，血象和骨髓象基本上恢复正常，急性白血病末治疗时，体内白血病细胞的数量估计为5×1010～13；，经治疗而达到缓解标准时体内仍有相当数量的白血病细胞，估计在108～109以下，且在髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞的浸润。维持治疗量一系列的小剂量较缓和的治疗方案进行较长时间的延续治疗，目的在于巩固由缓解诱导所获得的完全缓解，并使病人长期地维持这种“无病”状态而生存，最后达到治愈。巩固治疗是在维持治疗以后。维持治疗以前，在病人许可的情况，再重复缓解诱导方案。强化治疗是在维持治疗的几个疗程中间再重复原缓解诱导的方案。中枢神经预防性治疗宜在诱导治疗出现缓解后立即进行，以避免和减少中枢神经系统白血病发生，一个完整的治疗方案应遵循上述原则进行。

(1)急性淋巴细胞白血病的治疗

①缓解诱导治疗：治疗ALL常用的化疗方案是VP方案，以VP方案为基础再与DRN(柔红霉素)，ADM(阿霉素)，Ara-c，L-ASP(左旋门冬酰胺酶)和6-MP等药物组成许多有效的多药联用方案。儿童初治病例CR(完全缓解)率可达90％～95％；成人亦可达80％～90％。多药联用方案主要用于难治和复发病例的治疗，常用方案见表。

表 急性淋巴细胞白血病的缓解诱导方案

化疗方案 剂量 用药方法
VP方案 VCR 2mg 静注，第1天 每周一次
PDN 60mg 分次口服，第1－7天
DVP方案 DRN 1mg/kg 静注，第1天，每周1次 4～6周为一疗程
VCR 1.5mg/m2 静注，第1天，每周一次
PDN 40mg/m2 口服，第1～8天
POMP方案 PDN 60mg/d 分次口服 5天为一疗程
VCR 2mg 静注，第1天
MTX 30mg 静注，第2、5天
6-MP 100mg 口服
VDCP方案 DRN 40mg/m2·d 静注，第1、2、3、15、16、17天 三周为一疗程
VCR 2mg 静注，第1、8、15、21天
CTX 0.4-0.8/m2 静注，第1、15天
PDN 40-60mg/m2·d 口服，第1－14天后，减量
DVP+ASP方案 VCR 2mg 静注，第1天，每周1次 第15天作骨髓检查，如仍有白血病细胞再用DRN50mg/m2，4周为一疗程
DRN 50mg/m2 静注，第1、2、3天
PDN 60mg/m2 分次口服，第1－28天
L-ASP 600u/m2 静注，第17－28天

注：VP、DVP方案适用于儿童病例。

②维持治疗：凡用上述方案达到CR后，应继续用原方案巩固疗效。用VP和VDP方案者，应再继续2～3周；用POMP方案者可再用两个疗程。缓解期间用6-MPl00mg／d，连续口服7天，继之给CTX400mg静注；间歇7天再给MTXl5mg，静注或口服，第1、5、9天；间歇3天后依次重复上述治疗。

③复发的治疗：可继续使用VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次静注，共4次，或DRNlmg／kg·d，静注，共4天。

(2)急性非淋巴细胞性白血病的治疗

①缓解诱导：治疗方案见表30-3。

化疗方案 剂量 用药方法
DA方案 DRN 30～40mg/M2·d 静注，第1～3天 间隔1～2周重复
Arc-c 100～160mg/M2 分次口服，第1～7天
VPP方案 VCR 2mg 静注，第1天 间隔1～2周重复治疗
Ara-C 100～150mg 静注，第1、5天
DRN 30mg 静注，第1、2天
COAP方案 CTX 200mg 静注，第1、3、5天 每隔1周重复治疗
VCR 2mg 静注，第1天
Ara-c 100～150mg 静滴，共4天
PDN 200mg/d 分次口服
HOP方案 VCR 2mg 静注，第1天 间隔1～2周重复
HRT 2～4mg 静滴，3小时滴完；第2、7天
PDN 40mg/d 分次口服，第1～8天

注：VPP方案可以ADM代之DRN，剂量为20mg同，静注，第1、2天

②维持治疗：一般以MTXl5mg肌注或口服，6-MPl00mg／d，CTX200mg／m2口服，每周1次，长期维持，并在维持治疗开始后的l／2、1、2、4、7、16个月加用原诱导方案巩固、强化，16个月后每半年1次，至少2～4年。

(3)小儿ALL治疗方案

①缓解诱导：(VP方案及变换) 1)VCR2．0mg／m2／周，连用4周。2)PDN60mg／m2／日。3)或者加ADM20mg／m2，第14、15天。

②中枢神经系统白血病预防治疗：MTXl2mg／m2(大剂量：30mg／m2)鞘内注射，每2周一次，连用3周；另外加用24Gy(2400rad)头盖照射。

③缓解期维持治疗：

方案l——⑥6-MP75mg／m2，连续口服。⑥VCR2．0mg／m2第l天每4周l周期。①PDNl20mg／m2／d连用5天

方案2——＠MTXl50mg／m2静注，每2周与下述之药交替。⑥VCR2．0mg／m2l天。②PDN120mg／m2／d连用5天，每2周与MTX交替。①6-MPl00mg／m2／d×5天方案3——⑧MTXl75～225mg／m2静注，每2周与下述之药交替。⑥VCR2．0mg／m2第1天，每2周与MTX交替。②PDN120mg／m2／d连用5天。①6-MPl25～175mg／m2／d×5天。

(4)小儿ANLL的化疗

VAPA方案是一种多药强化的序贯式综合治疗程序，经历14个月的治疗，不包括有CNS预防治疗，对小儿ANLL治疗效果，尤其是长时期的缓解确有较大改善，VAPA方案组织及用法如下：

治疗程序Ⅰ——ADM45mg／m2／日，静脉注射，第1天5Ara-C200mg／m2／日，静脉注射，第1～5天。上药每3～4周为1周期，共4个周期。

治疗程序Ⅱ——ADM30mg／m2／日，静脉注射，第1天；Ara-C150mg／m2／日，静脉注射，第l～5天；上药每4周为一周期，共4个周期。

治疗程序Ⅲ——vcRl．5mg／m2／d静脉注射，第l天；Me-PDN800mg／m2／日，静脉注射，第l～5天；

6－MP500mg／m2／日，静脉注射，第1～5天；MTX7．5mg／m2／日，静脉注射，第1～5天；上药每3周为一周期，共4个周期。

治疗程序Ⅳ——Ara-C200mg／m2／日，静脉注射，第l～5天，每3～4周为一周期，共4个周期。

4．中枢神经系统(CNS)白血病的防治

CNS白血病和脑膜白血病都可治疗，首选药物以MTX做鞘内注射，但多数预后不佳，因此要强调CNS的预防治疗。一般是MTX0．25～0．5mg／kg／次或42mg／m2／次(极量20．0mg)鞘内注射直至症状缓解。其后再于6～8周间以同药同剂量鞘内注射以防止复发。亦可放射治疗，如60Co颅脑照射，脊髓照射。

5．放射治疗

(1)脾脏照射：脾肿大，疼痛，不能手术者。照射量1000～2000cGy／3～10次，3至12天。

(2)硬膜外浸润压迫脊髓：照射野上下均超出病灶区2个椎体，照射量为300～400cGy／次，照射3次后，改为200cGy／次，照射15次。

(3)中枢神经系统照射：主要用于病部白细胞计数增高，T细胞型，血小板减少，淋巴结及脾脏肿大明显者。①预防性照射，经化疗症状缓解后开始照射，全颅采用两侧野对穿照射，照射量为1800～2200cGy。②治疗性照射：联合化疗，全颅照射1800cGy。③复发治疗：行中枢性照射，颅部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。

(4)全射量髓消除：800cGy／次，用3天。

另外，对髓外局部病灶可局部照射，非姑息治疗。放疗应联合使用大剂量肾上腺皮质激素，也可同时使用MTX＋Ara-C+氢化考的松椎管内注射。

6．免疫治疗：本病虽行长时间的巩固强化治疗，但体内仍残留一定数量的白血病细胞，用化疗不能达到将其彻底消灭的目的，依靠人体的免疫可能消灭这些残留的白血病细胞。近年来，免疫治疗已逐渐被临床应用，常用的药物有BCG、TF、IFN等。

7．骨髓移植，对ANLL疗效较好。①同基因骨髓移植，供者为同卵孪生子。②同种异基因骨髓移植，供者为患者的兄弟姐妹。③自体骨髓移植，不需选择供者，易推广。

【临床表现】

起病急骤，约66％的病人在一个月内起病，病情急，发展快。贫血是常见又早期出现的症状，为严重的进行性贫血，出现皮肤苍白、头晕乏力、浮肿及活动后气促等。以发热为首发症状者占50％～84％，热型不定。有两种情况：①白血病本身发热；由于白细胞转换率增加及核蛋白代谢亢进造成低热，一般不超过38．0℃，抗生素治疗无效。②感染：由于白血病患者成熟细胞缺乏，身体免疫力降低，常导致各种感染，体温可高达39～41℃，是引起死亡的主要原因。常见感染有上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、口腔炎、疼痛、肺炎、泌尿系感染以及败血症等，以口腔炎最多见。由于血小板减少及血管受异常幼稚细胞浸润常致出血。在成年人早期有出血症状者占急性白血病的38．6％；中晚期约50％～80％发生出血，其中约10％～15％的病人死于出血。发热可加重或诱发出血。

出血部位可遍及全身，以皮肤、齿龈、口腔及鼻粘膜出血最常见，其次为胃肠道、泌尿道、子宫和呼吸道出血。早幼粒病人出血可发生在颅内、蛛网膜下腔与硬脑膜下，往往病情严重。眼底出血常为颅内出血的先兆。尚有异常幼稚白细胞浸润症状：①肝、脾肿大最多见，尤以从L(急性淋巴细胞性白血病)显着。②淋巴结肿大，发病率为45．5％，多局限于颈、腋下及腹股沟等处。全身淋巴结肿大以从ALL最为多见，初诊时可达80％。纵隔淋巴结肿大以小儿ALL多见。③骨骼表现：多见于ALL，患者常有胸骨下端叩痛和压痛，四肢关节酸痛或隐痛，严重者关节肿胀，部分病人可引起骨质疏松、溶骨性破坏，甚至病理性骨折。AML(急性粒细胞性白血病)病人可见眶骨浸润引起眼球突出、复视，甚至失明，称为绿色瘤。④神经系统表现：约有2％急性白血病初诊时有脑膜白血病，如未进行中枢神经系统白血病预防处理，则70％的ALL，20％～40％儿童及5％成人ANLL(急性非淋白血病)可发生脑膜白血病。白细胞侵及蛛网膜出现脑积水与颅内高压症状，如侵及蛛网膜或脑实质的血管壁可发生局灶性或弥漫脑出血。⑤其他：皮肤、粘膜、睾丸、肺、消化道、心脏等部位受侵出现相应的体征。

【辅助检查】

血红蛋白和血小板数减少。白细胞总数多少不一，一般在20．0～50．0×109/L，少数高于100×109或低于10．0×109/L。半数以上的病人周围血象中见到大量(有时高达90％)异常原始白细胞。血细胞化学染色方法可确定急性白血病的类型，约45％的病例有染色体异常，其中包括单倍体、超二倍体和各种标记染色体。骨髓增生活跃，明显活跃或极度活跃，以白血病细胞为主。骨髓中原始细胞＞6％为可疑，超过30％诊断较肯定，原始细胞+早(幼)细胞≥50％可确诊。全骨髓中，红系及巨核细胞高度减少。在血象和骨髓象不足以证实急性白血病时，可应用淋巴结穿刺液涂片和特异性皮损印片检查找到相应的白血病细结合病理印片，有助于诊断。血液生化检查：①末端脱氧核苷转移酶(TDT)：在ALL时活性增高，而在ANLL中无活性。②碱性磷酸酶(AKP)：在ALL时明显，AML明显降低。②乳酸脱氢酶(LDH)：ALL时明显增高。另外血清尿酸浓度增高，尿内尿酸排泄量增多，在用细胞毒药物治疗时更甚。

【预后】

未经治疗者的平均生存时间仅3个月左右，但经现代化化疗者，疾病可以缓解，生存时间明显延长，甚至长期生存或治愈。决定疗效的因素除治疗方法直接影响治疗结果外，还有白血病和患者一些内在的因素。对预后不利的高危因素有：①年龄在l岁以下和9岁以上的儿童和成人，60岁以上的老人尤其差；②男孩比女孩差；③治疗前后细胞计数在50～100×109/L以上；④FAB分型属L2、L3、L4、L5、L6、L7；⑤淋巴细胞白血病免疫分型属T细胞和B细胞；⑥可见到染色体异常，尤其是断裂和易位，但t(8；21)例外；⑦治疗前血小板计数＜20～50×104/L；⑧治疗后白血病细胞减少缓慢，到达缓解需时间长或缓解时间短；⑨肝脾肿大较明显或有CNS白血病者。

‘柒’ 为鉴别急性粒细胞白血病与急性单核细胞白血病，常用

正确答案:B
解析：牢记各种染色临床应用
。POX染色：急粒时，白血病性原粒细胞可呈阳性反应，颗粒粗大，局灶分布；急淋时，原淋和幼淋细胞呈阴性；急单时，白血病性原单细胞呈阴性反应，少数可呈弱阳性，颗粒少，常弥散分布
。POX染色区分小型原粒和原淋细胞，前者阳性
。NAP染色：慢粒时，NAP积分值明显降低，常为0；但类白反应时，NAP积分值明显增高
。AS-DAE染色单核细胞系统：原单为阴性或弱阳性；幼单细胞和单核为阳性，可被氟化钠抑制
。粒细胞系统：各期均为阴性，少数可呈弱阳性，不被氟化钠抑制
。PAS染色，红血病或红白血病时幼红细胞可呈阳性反应
。

‘捌’ 急性白血病有哪些实验检查

（1）血象。大多数患者白细胞增多，超过10*10^9/L以上者称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，低者可<1.0*10^9/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。患者常有不同程度的正常细胞性贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的患者血小板低于60*10^9/L，晚期血小板往往极度减少。

（2）骨髓象。是诊断急性白血病的主要依据和必做检查。FAB协作组提出原始细胞≥骨髓有核细胞（ANC）的30%为急性白血病的诊断标准，世界卫生组织分类将骨髓原始细胞≥20%定为急性白血病的诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显着增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。M3以多颗粒的异常早幼粒细胞为主，此类患者的原始细胞也可能<30%，正常的巨核细胞和幼红细胞减少。在原始和幼稚红细胞≥50%时，若非红系有核细胞（NEC）中原始细胞≥30%，即可诊断为EL，不管这些原始细胞在ANC中是否大于30%。少数骨髓增生低下但原始细胞仍占30%以上者称为低增生性急性白血病。Auer小体仅见于急性髓细胞白血病，有独立诊断意义。

（3）细胞化学。主要用于协助形态鉴别各类白血病。

（4）免疫学检查。根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。造血干/祖细胞表达CD34抗原。急性早幼粒细胞白血病除CD13和CD33阳性外，还表达CD9和CD68，而HLA-DR阴性。

（5）染色体和基因改变。白血病常伴有特异的染色体和基因改变。

例如90%的M3有t（15；17）（q22；q21），该易位使15号染色体上的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上RARα（维A酸受体基因）形成PML-RARα融合基因。这是M3发病及用全反式维A酸治疗有效的分子基础。

（6）血液生化改变。血清尿酸浓度增高，特别在化疗期间。尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。患者发生弥散性血管内凝血时可出现凝血象异常。M5和M4血清和尿溶菌酶活性增高，其他类型急性白血病不增高。

出现中枢神经系统白血病时，脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。