1. 事故致因理论
变化一失误理论又称变化分析方法,是由约翰逊在对管理疏忽与危险树(MORT)的研究中提出并贯彻其理论之巾的。其主要观点是:运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。人们能感觉到变化的存在,也能采用一些基本的反馈方法去探测那些有可能引起事故的变化。而且对变化的敏感程度,也是衡量各级企业领导和专业安全人员的安全管理水平的重要标志。
当然,必须指出的是,并非所有的变化均能导致事故。在众多的变化中,只有极少数的变化会引起人的失误,而众多出变化引起的人的失误中,又只有极少数的一部分失误会导致事故的发生。其模型如图2—4所示;而另一方面,并非所有主观上有着良好动机而人为造成的变化都会产生较好的效果。如果不断地调整管理体制和机构,使人难以适应新的变化进而产生失误,必将会事与愿违,事倍功半,甚至造成重大损失。在变化――失误理论的基础上,约翰逊提出了变化分析的方法。即以现有的、已知的系统为基础,研究所有计划中和实际存在的变化的性质,分析每个变化单独地、和若干个变化结合地对系统产生的影响,并据此提出相应的防止不良变化的措施。
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由图4可见,向生产系统中输入的工作介质(物质流、能量流、信息流……统称为流通质)在系统内的传递、作用、变化过程是相互依赖的,能量使机器工作、物质变化,人驱动能量便扩大了自身能量系统的能力。正常情况下,输入的物质(原材料)在能量作用(能量做有用功)、信息的控制下变为所需要的产品,但如果能量推动控制而作用于人或机器设备,就要造成人员伤亡或机械设备的损坏,这就发生了事故灾害。
所以,在关于“为什么会发生事故”、“事故发生经历怎样的过程”所谓事故致因理论的研究中便提出了“能量转移论”。这就是约翰逊关于事故的定义。他说,事故是造成人员伤亡、财产损失或延缓工作进程的所不希望的能量转移。也可说成是“失控的能量释放或转移”、“能量的逆流(于人体或设备)或逸散”。总之,中心问题是能量。对安全问题的认识和管理,除人以外就是对能量的认识和管理。
http://www.hbsafety.com.cn/article/12/240/13/200706/27160.shtml
是指探索事故发生及预防规律,阐明事故发生机理,防止事故发生的理论。事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果,以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。
事故致因理论的出现,已有80年历史,是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。
早在1919年格林伍德和1926年纽伯尔德,都曾认为事故在人群中并非随机地分布,某些人比其他人更易发生事故,因此,就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来。这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用,而且不能解释何以在同等危险暴露情况下,人们受伤害的概率并非都不相等。
1939年法默和凯姆伯斯又重复提出:一个有事故倾向的人具有较高的事故率,而与工作任务、生活环境和经历等无关。1951年阿布斯和克利克的研究指出,个别人的事故率具有明显的不稳定性,对具有事故倾向的个性类型的量度界限也难于测定。广泛的批评使这一单一因素理论——具有事故倾向的素质论,被排出事故致因理论的地位。1971年邵合赛克尔主张将事故倾向素质论仅供工种考选的参考。他只着意于多发事故,而丝毫无意涉及人的个性。淘汰“多发事故人”是受泰勒的科学管理理论的影
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