評估患者的方法與技巧

1. 護理評估的方法

護理評估的方法
醫學教育網2019-04-29
大號
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一、資料的類型

（一）主觀資料

病人的主訴，是病人對其所經歷的感覺、思考的問題及擔心的內容進行的描述。

（二）客觀資料

護士通過觀察、體檢、藉助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。

二、資料的來源

病人的健康資料主要源於六條途徑。

1.病人是健康資料的主要來源。

2.病人家屬、撫養人及關系密切的朋友、同事等。

3.有關保健人員，如經治醫師、營養師、心理醫師等。

4.病案記錄、有關的實驗室檢查、既往健康記錄、兒童預防接種記錄等。

5.體格檢查所見。

6.醫療和護理的有關文獻資料。

三、收集資料的方法

（一）觀察——護士運用感官或藉助簡單診療器械繫統收集健康信息的方法。

1.視覺觀察：運用眼睛收集健康信息的方法，如觀察病人的體態、神志、精神狀態、皮膚黏膜、營養發育狀況、呼吸醫 學教育網原創方式、呼吸節律及速率、四肢活動能力等。

2.觸覺觀察：運用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特徵，如皮膚溫度和濕度、脈搏的跳動、器官的形態和大小、腫塊的位置與質地及表面性質等。

3.聽覺觀察：運用耳朵辨別病人身體發出的各種聲音，如病人的呼吸音、談話時的語音、器官的叩診音以及藉助聽診器聽到的心音、腸鳴音、血管雜音等。

4.嗅覺觀察：運用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發出的異常氣味，如呼吸、嘔吐物、尿液、汗液的特殊氣味等。

（二）交談——護士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

1.目的：有助於獲得可靠、全面的病人健康資料；溝通感情，建立良好的護患關系；及時向病人反饋有關病情、檢查、治療、康復等方面的信息；為病人提供心理支持。

2.方式：有正式交談和非正式交談兩種。

（1）正式交談：按護患醫學教育網原 創雙方預先擬定的計劃進行的交談。常用於病史採集。

（2）非正式交談：在日常工作中與病人進行的隨機交談。此方式可使人感到輕松、自然，有助於護士了解病人的真實感受。

3.交談要點：交談環境舒適、安靜，有利於保護病人的隱私；向病人明示談話的目的和所需的時間；抓住主題，引導交談；注意傾聽，及時反饋；語句表達清晰，語意明確。語速適當；談畢小結。

（三）查閱——在評估前及護理活動中，護士需要隨時查閱病人的醫療病歷、護理病歷及各種輔助檢查結果。

常用分類方法：

1.馬斯洛（Abraham Maslow）的需要層次論——即生理需要、安全需要、愛與歸屬需要、尊敬與被尊敬需要、自我實現需要。

2.戈登（M.Gordon）的功能性的健康形態——主要有健康管理、代謝、排泄、運動、睡眠、感知、自我概念、關系、生殖、應激耐受和醫學教 育網原創信念。

3.北美護理診斷協會的個人反應形態——構架為交換、溝通、關系、價值、選擇、移動、感知、認識、感覺。

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2. 對患者進行心理社會評估採用的最主要方法是

正確答案:B
解析：心理社會評估的方法包括觀察和交談，觀察：是護士進行任何護理活動中應掌握的技巧，它是一切科學工作的基礎，要靠知識、興趣、注意和技巧來取得；交談：目的是為制定護理計劃收集資料；控制在是專業范圍以內的交談內容；運用心理社會概念，對患者要尊重
。避錯：本題易誤選C項，心理社會測試：心理社會評估可採用的方法之一；不是護士評估患者心理的主要方法
。A．體格檢查：是對患者身體狀況進行評估的方法；D．閱讀相關資料：心理社會評估可採用的方法之一；E．使用疼痛評估工具：評估患者舒適程度的方法
。故本題選B
。

3. 常見的評估方法有哪些

常見的評估方法有：視覺類似評分法(VAS)，語言描繪評分法（VDS)，數字等級評分法（NRS)，面部表情評分法(PFS)，個面部表情法，一般情況下，根據具體情況給予評估的方法。

拓展資料：

常見的評估方法的具體介紹：

1.視覺類似評分法(VAS):也稱直觀類比標度法，有線性圖和臉譜圖兩類，是最常用的疼痛評估工具。國內臨床上通常採用中華醫學會疼痛醫學會監制的VAS卡，是一線形圖，分為10個等級，數字越大，表示疼痛強度越大，疼痛評估時用直尺量出疼痛強度數值即為疼痛強度評分;另一類是臉譜圖，以VAS標尺為基礎，在標尺旁邊標有易於小兒理解的笑或哭的臉譜，主要適合用於7歲以上，意識正常的小兒的各種性質疼痛的評估。該評估方法可以較為准確地掌握疼痛的程度，利於評估控制疼痛的效果。

2. 語言描繪評分法（VDS):此法由一系列描述疼痛的形容片語成，最輕的疼痛為0分，以後每級增加1分，所以每個形容詞都有相應的評分。患者總的疼痛程度就是最適合該患者使用的疼痛形容詞所代表的數字，學者Melzeak用輕度疼痛、重度疼痛、陣痛、可怕的疼痛及無法忍受的疼痛等來評估疼痛的程度，該方法的詞語易於理解，可隨時口頭表達，溝通方便，滿足患者的心理需求;但是受主觀因素影響大，也不適合語言表達障礙的患者。

3.數字等級評分法（NRS):此法是由0〜10共11個數字組成, 數字越大疼痛程度越嚴重。此法具有較高信度與效度，易於記錄，適用於文化程度相對較高的患者;不適合文化程度低或文盲患者。

4.面部表情評分法(PFS):是用6種面部表情從微笑，悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度的，是在面部表情疼痛量表（FPS)

5.個面部表情)基礎上修訂而來的,疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜。

4. 患者意識狀態評估有哪幾種怎麼評估

意識障礙程度的分類各家醫院未完全統一，常用的方法有：

1．臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執行有目的的動作等。按其深淺程度或特殊表現分為：

（1）嗜睡 是程度最淺的一種意識障礙，患者經常處於睡眠狀態，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒後意識活動接近正常，但對周圍環境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。

（2）昏睡（混蝕）較嗜睡更深的意識障礙，表現為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。

（3）昏迷 意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度：

淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。

深昏迷 ：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉鬆弛、去大腦強直等。

極度昏迷：又稱腦死亡。病人處於瀕死狀態，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續在24小時以上，排除了葯物因素的影響。

（4）去大腦皮質狀態 為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有「瞪目昏迷」、「醒狀昏迷」之稱。患者常可較長期存活。常見於各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發作持續狀態、各種腦炎、嚴重顱腦外傷後等。

（5）譫妄 系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續數日。見於感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事後可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。

2．Glasgow昏迷量表評估法：本法主要依據對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。其檢查內容及評估法如表1：

總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13～14分為較度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態）。

評估意識障礙程度的方法除Glasgow法外，還有許多方法，如日本太田倡用的3－3－9度（三類三級九度）法等。

（三）確定意識障礙的病因

意識障礙的病因繁多，診斷有時比較困難，但只要注意詳詢病史及仔細檢查多可獲得正確診斷。通常具有神經系統定位體征或（和）腦膜刺激征者多為顱內疾病引起,反之，多為顱外全身性疾病引起。

5. 如何評估患者的活動能力

一、日常生活活動包括運動、自理、交流及家務活動:
運動方面有：床上運動、輪椅上運動和轉移、室內或室外行走、公共或私人交通工具的使用。
自理方面有：更衣、進食、入廁、洗漱、修飾
（梳頭、刮臉、化妝）等。 交流方面有打電話、閱讀、書寫、使用電腦、識 別環境標志等。
家務勞動方面有：購物、備餐、洗衣、使用傢具
及環境控制器（電源開關、水龍頭、鑰匙等）。
二、評定目的：
ADL的評定對確定患者能否獨立及獨力的程 度、判定預後、制定和修訂治療計劃、評 定治療效果、安排返家或就業都十分重要。
三、評價內容：
日常生活活動分為基礎性日常生活活動（basic activities of daily living
，BADL）；工具性日常生活活（Instrumental activities of daily living, IADL）
自理活動-------進食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣 功能性活動----翻身、從床上坐起、轉移、行走、驅動輪椅、 上下樓梯FIM評價內容 自理活動
進食，梳洗修飾，洗澡，穿上衣，穿下 衣，如廁， 括約肌控制 排尿管理，排便管理 轉移 ,床椅間轉移， 轉移至廁所，轉移至浴盆行進 ,步行/輪椅，上下樓梯 交流
,理 解，表達 社會認知 ,社會交往，解決問題，記憶。

6. 健康感知和健康管理常用的評估方法有哪些

一、護理估計

（一）定義

從各方面有步驟、有計劃地收集資料以評估病人健康狀態的過程謂之估計。

估計是護理程序的開始，估計階段是提供高質量的個體化護理的基礎，為確定每個病人的護理診斷、制定目標、實施護理計劃和評價護理效果提供了依據。因此收集資料十分重要，除了入院第一次的總體估計外，在護理程序實施的過程中，還應對病人進行隨進估計，將有助於及時確定病人進展情況，發現病人住院期間出現的新問題，並根據這些資料決定是否需要修改、中斷或繼續護理措施。

（二）收集資料的內容與范疇

收集資料應從以人的基本需要為基礎，以病人為中心來考慮，即病人的健康情況與他對目前疾病的反應是護士最應關心和解決的問題。所以護士應著重了解病人的健康狀況、生長發育狀況、生活方式、環境及對疾病的生理心理反應等。以利於為如何幫助病人恢復最佳功能狀況而作出決策。在收集資料時可以從下列14個方面進行：

1.社會心理狀況

（1）社會狀況 包括病人的職業、單位、職務、經濟、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。

（2）家庭狀況 家庭成員 ，病人在家庭中的作用，居住條件等。

2.精神情感狀況

（1）感知能力，讓病人說出自己在什麼地方，今天是幾月幾日，辨認人，並檢查其寫和說的能力及詞彙水平。

（2）病人對壓力的反應。

（3）對其周圍人和事、物的反應，以前是否住過院，對這次住院是否懼怕等。

（4）病人目前考慮的問題，對護理有何要求。

（5）病人對自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態。

3.生殖系統

無性功能改變。對女性應了解月經史、分娩情況、計劃生育情況等。

4.環境狀況

（1）安全感。

（2）從病人的年齡或精神狀況分析，是否需要安全保護措施，如床欄等。

（3）是否有引起交叉感染的環境因素。

5.感覺狀況

（1）視覺 視力，對光反射，有無幻視、幻覺等。

（2）聽力 是否能清楚地聽到一般說話聲音，是否單耳或雙耳聽力有問題，有無耳鳴。

（3）嗅覺 檢查病人嗅覺是否與眾不同。

（4）味覺 是否存在最簡單、最基本的味覺，有無與眾不同。

（5）觸覺 包括對各種疼痛、冷熱，以及觸摸的感覺等。

6.活動神經狀況

（1）活動狀況 行動是否受限和對日常活動及劇烈活動的承受性。

（2）肌肉骨骼狀況 關節活動，握力大小，走路方式 ，是否要藉助拐杖等工具，四肢肌肉有無萎縮、軟癱等情況。

7.營養狀況

（1）飲食習慣 一天吃多少及喜歡吃什麼，是否經常有飽脹感或飢餓感，有無挑食習慣等。

（2）身高、體重及活動能力 是否過於消瘦或肥胖，量近有無體重減輕及其程度，以及通過觀察皮膚，指甲等方面了解營養狀況。

（3）食慾情況 最近有無變化，有哪些影響食慾的因素。

（4）消化系統 有無義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐，胃腸道有無手術史，有無因特殊檢查、治療或服葯影響消化及食慾。

8.排泄狀況

（1）平時病人排泄習慣，目前有無改變。

（2）哪些方法 有助於病人正常排泄。

（3）引起排泄狀況改變的原因。

（4）排泄方法是否改變，是否需要輔助設施。

（5）最近有無其它特殊問題，如大小便失禁、便秘、腹瀉、尿瀦留、尿失禁、尿頻、夜尿多等。

9.水、電解質平衡狀況

（1）正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝入液體量，以及尿量等。

（2）有無特殊健康方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲，其原因何在，有無水腫、脫水徵象。

（3）檢查血液酸鹼值了解電解質情況，測量血壓了解循環血容量。

10.循環狀況

（1）脈搏速率、強弱、節律、脈型。

（2）心音是否正常，心率與脈率是否一致。

（3）血壓是否正常，應分別檢測直立血壓，卧位血壓及兩上肢血壓。

（4）觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環情況。

（5）心臟監護的數據報告和圖象。

（6）有關實驗室檢查情況及臨床意義。

11.呼吸狀況

（1）直接觀察 呼吸道是否通暢，呼吸頻率，呼吸音，體位對呼吸的影響。

（2）間接觀察 有無吸煙史，每日吸煙量，煙的種類；周圍有無吸煙者；有無服用影響呼吸系統功能的葯物；是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況；是否使用呼吸機、氧氣輔助呼吸；皮膚、口唇、指甲顏色及類型；實驗室檢查結果及其臨床意義。

12.體溫狀況

（1）病人對自我體溫感覺的主訴。

（2）病人（家屬）是否了解發燒時降溫及發冷時保暖的一般措施。

（3）測量體溫，了解基礎體溫。

（4）出汗時間、方式，有無盜汗。

13.皮膚情況

（1）皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性，有無皮下出血、褥瘡及其它損傷。

（2）衛生習慣及皮膚排泄情況。

14.舒適和休息狀況

（1）不舒適的原因，哪些措施可使病人感到不舒適。

（2）睡眠是否足夠，借用何種方法幫助睡眠，疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。

護士從上述14個方面了解病人的資料，看病人是否能達到滿足，如發現某一項基本需要不能滿足，再從中尋找原因。

（三）資料的類別

資料的類型包括主觀與客觀的資料，過去和現在的資料，固定和可變的資料。

1.主觀與客觀資料 主觀資料即病人的主訴，包括對疾病的感覺、態度、願望以及需要等。如惡心、眩暈、疼痛等為主觀資料。客觀資料即醫護人員的觀察。通過觀察、測量、體格檢查或實驗室檢查來確定，如病人的身高、體重、血壓等都是客觀資料。主客資料為病人健康情況提供信息，並可幫助鑒別問題。

2.過去與現在資料 過去資料即發生於以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健康的習慣史等。現在資料即目前存在的。如血壓、嘔吐、術後疼痛等。現在與過去資料在估計時可獲得時間的概念或可與平時行為習慣等相比較，二者結合起來證實問題或鑒別矛盾。

3.固定與可變資料 有些資料是固定不變的，如病人的出生日期、地點、 性別是固定的。有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進食量、排出量等則可能改變。對可變資料應注意動態的觀察，及進或定期收集、記錄，以便分析、判斷。

（四）收集資料的方法

1.方法 收集資料的方法主要有4種，即閱讀、交談、觀察、測量。

（1）閱讀 包括查閱病歷及有關記錄、文獻資料，了解病人的姓名、職業、主訴、檢查結果、初診、醫療措施等，使交談有的放矢處於主動地位。

（2）交談 包括詢問及傾聽病人談話。在護理估計中與病人進行交談的目的主要是收集有關病人以往健康狀況、現在對疾病的反應及家庭社會有關情況的信息，取得了確立護理診斷所需的各種資料，同時也建立良好的護患關系。在護理估計交談的同時，也可以給病人以獲得有關自身疾病、治療和護理有關信息，給以咨詢意見，提供精神上和心理上的支持。

護理估計交談不僅要在病人剛入院時進行也應在以後的護理過程中持續不斷地進行，以評估病情的進展情況，或給以教育、指導和幫助。因此，護士應掌握交流的基本知識、方法和技巧，方能更容易接觸病人，了解真實和及時的信息，然後將它輸入程序中並用於護理工作。

（2）觀察 觀察是進行科學工作的基本方法 是護士進行任何護理活動中應掌握的技巧。系統的觀察包括使用視、觸、聽、嗅等知覺全面了解病人的身體和心理狀態。通過有關的觀察對交談中所收集的資料進行驗證和補充，有利於對護理問題作出科學的判斷（表23－1）

表23－1 護理觀察的主要內容

病人外觀和功能特點 病人與他人相互作用與交談的內容和過程 環境
視覺 眼神 姿勢 步態 平衡狀況 衣著 修飾 面色 膚色口唇顏色，舌苔 粘膜 毛發指甲 體型 義肢 分泌物 排泄物性狀 身體動作，手勢 眼光接觸，表情 病人對家屬的反應，家屬親友對病人態度 病室和病床單元清潔度，衣物用具清潔整齊情況 光線對病人的影響起居是否方便 舒適有無導致意外 感染和疾病的因素
觸覺 皮膚溫度、濕度 彈性 張力 肌力 脈搏變化 腫塊大小有無壓痛 空氣濕度，物品清潔度和質量
聽覺 語言能力 心肺 腸鳴音聽診 叩診 咳嗽聲 血壓變化 與他人交談的量聲音的強度，講述的特殊內容 病室噪音是否有刺激聽覺的因素存在
味覺嗅覺 痰液、尿液 糞便及嘔吐物的特殊氣味 特殊氣味

護理觀察要按一定的順序進行，一般常用的觀察方法有兩種；一是從頭到足式，即按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經反射、交流、環境的順序進行，這樣可以避免不必要的重復和遺漏。二是按幾大系統式，即從身體的幾大系統著手，而不是從局部著手。通常醫院多按系統將重點檢查項目印在體檢表格上，可按項檢查不致遺漏或重復。在觀察時應綜合運用視、觸、聽、嗅`等知覺。

（4）測量 測量是通過運用一些儀器來測定事物的高低、大小、頻率、節律、量等，以補充和證實感官觀察所得的資料。測量的資料包括實驗室結果、生命體征、身高、體重、尿量等。有些量化的一般性觀察資料也可以作為測量資料，如交談期間吸煙支數、一日三餐量，心電圖監測觀察數據等。

2.在進行護理估計時應注意以下一些問題

（1）建立良好的護患關系，護士與病人的良好關系有利於收集資料，特別是與病人的情感、認識有關的資料，並有助於對相互語言的理解。

（2）收集資料時分清主次順序 一般應首先估計病人的主要健康問題以及與這些問題有關的多方面 情況，然後再收集病人的一般健康狀況。

（3）資料的來源可以是多方面 病人常常是主要的資料來源，但是也不要忽視其它資料來源，如病人家庭成員、工作單位有關人員、醫生、醫療病歷等。

（4）在收集資料時應選擇合適的方法 要根據病人的年齡、健康狀況和所運用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜。對某一項有用的資料至少要有兩種收集資料的方法共同證實。

（5）資料必須客觀 無論是通過交談、觀察，還是通過測量所收集的資料都必須是客觀的，護士對這些資料的解釋可以是進一步收集資料的依據，但決不可成為資料本身。

（6）收集資料的工作是持續不間斷的，在第一次的護理估計後，必將對所收集的資料進行綜合、分析，此時常常會發現一些空白，即未收集到的遺漏之處，為使護理診斷正確，須再回到病人身邊補充收集資料。在此後的護理過程中，也不斷會有新的信息資料表現出來，應及時進行估計。

二、護理診斷

（一）定義

護理診斷是對病人現有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護理工作范圍內，護士有責任、有能力進行處理的。具體地說，護理診斷就是指護士詢問、察看，檢診病人後，通過對病人的病情、心理、家庭和社會狀況的了解，判斷出需要採用護理手段解決的核心問題，據此做出的結論。

（二）護士診斷的組成及公式

1.組成 確立一個護理診斷，應有4個方面的基本內涵。

（1）診斷名稱 對護理對象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。

（2）定義 定義是對診斷名稱的一種明確的表達以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義是口腔粘膜組織的破壞狀態。

（3）該診斷的有關因素 即各種可引起問題或影響問題發展的直接、主要的促成因素和危險因素。

（4）診斷的依據 包括生理、心理、社會精神各方面的表現。

2.公式 護理診斷包括三個部分，稱為pes公式。

（1）健康問題（problem），是護理診斷的名稱，是對個體健康現有的或潛在狀況的描述。這些問題均反映了健康狀況的變化，但並不說明變化的程度。

（2）原因或有關因素 （etiology） ，即相關健康問題或與此相關的因素，或危險因素。原因常指引起該問題的直接因素。有關因素常指引起該問題的相關因素。

（3）症和體症 （signs and symptoms） ，在病人身上觀察到的一組症狀和體征，往往是健康問題的重要特徵。

例如，營養失調p，肥胖s與飲食攝入過多有關e.臨床上護理診斷經常是問題（或症狀和體征）＋原因（在明確的情況下，或有關因素，即pe或se公式，例如：「疼痛，由於手術後傷口引起」，「焦慮，與擔心手術效果不理想有關」。

（三）護理診斷的類型

護理診斷分成兩種類型，確定護理診斷的類型主要看症狀的體征。

1.現有症狀的診斷 是指那些此時此刻病人正經歷著的問題，即病人已表現出來的症狀如「原有的舒適狀況改變與股骨牽引的強迫卧位有關」，病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動受限等一系列症狀或體征。

2.潛在症狀的診斷 是指病人目前尚無某些特定的症狀體征，但具有一些先兆或有某些危險因素存在，如果在護理中未考慮到其危險因素，未採取預防措施，病人就會發生問題。如「潛在跌傷、與肌無力有關」，對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在症狀的診斷。還有一種「可能的護理診斷」類型，指當缺乏足夠的資料來支持一個已存在的或潛在的護理診斷時，可寫一個「可能的護理診斷」，此時，護士應繼續針對該問題收集資料，根據補充的資料排除此診斷或進一步確定診斷。

（四）護理診斷與醫療診斷的區別與聯系

療診斷是對一個疾病、一組症狀體征的敘述，是用一個名稱來說明疾病的原因、病理生理改變，以便指導治療措施；護理診斷是敘述病人由於病理、心理狀態改變所引起的現存的或潛在的影響健康的護理問題，是制訂護理措施的依據。護理診斷由護士作出，護理診斷既要參照醫療診斷，認識病人的疾苦和生理需要，採取配合醫療的措施或與醫生合作，治療疾病，促進、恢復病人的健康；又要按照病人的個體差異，心理、社會因素的不同，對疾病的反應和需求各有不同的特點，確立不同的護理診斷。同一種疾病可有不同的護理診斷，不同的疾病也可以有相似的護理診斷。一般認為護理診斷涉及三方面。

1.配合性護理診斷 如執行醫囑，在這一范疇中，護士的職責在於使醫囑中的治療方案得到准確無誤地執行，對醫囑范疇內的問題一般不需要護士作診斷，而執行醫囑過程中監測病情變化及治療反應、預防並發症，則需要護士對之作出護理診斷。例如當發現某一糖尿病病人有低血糖先兆症狀，護士應診斷「有低血糖可能，與使用胰島素有關」，須准確測試尿糖，按標准調配飲食，嚴格記錄進食量，觀察臨床症狀，為醫生提供調整胰島素用量的依據。

2.合作性護理診斷 對病人的治療目標往往由護士與醫生共同合作完成。如腦脊液漏的病人「有顱內感染的可能」，醫療范疇是選用抗生素，護理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房，保持適當卧位，頭部墊無菌治療巾，定時清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感染或結痂。預防感冒，避免因咳嗽影響裂縫癒合。這是醫護合作為一個共同目標―――預防顱內感染的過程。

3.獨立性護理診斷 根據病人現有的或潛在的身心疾苦或不良反應，在護理職能范圍內，護士有責任對病人的健康問題作出診斷，並自行選擇護理措施以促進健康或緩解病情。限制和預防各種不利於健康的消極因素，包括生活護理方面、功能鍛煉方面、營養代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、認識感知方面，情感行為方面以及家庭、社會支持方向等。如當病人因疼痛害怕咳嗽或無力咳出分泌物時，護理診斷為「不能有效清除呼吸道分泌物，與痰液粘稠、無力咳出有關」，護理措施為定時給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉，幫助保持正確體位，指導腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以預防肺部並發症。

獨立性護理診斷是由護士獨立完成的工作，它與醫療診斷有根本區別；而配合性與合作性護理診斷，與醫療診斷有一定聯系。一個病人的醫療診斷確立後，常用相應的配合性與合作性的護理診斷，但這一點不是絕對的，相同醫療診斷的病人由於生理、心理、家庭、社會因素不同，其護理診斷也可有不同之外。

建立護理診斷是護士獨立性職責的體現，它幫助護士決定對病人的護理目標和護理措施，護理診斷的功能在於護士可根據它提出預防性措施，如健康教育、功能、褥瘡防治、預防並發症等。也可根據它提出糾正性措施，如定時擠壓胸管，幫助病人咳嗽，以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能。

總之，護理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況，提示了病人應得到的護理，這與醫療診斷既有根本性區別又有密切的聯系。

（五）書寫護理診斷時應注意的問題

1.問題明確，簡單易懂。

2.一個診斷針對一組具體問題。

3.護理診斷必須是根據所收集到的資料經過整理後得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據做出診斷。

4.確定的問題是需要用護理措施來解決、緩解或進行監測的，而不能是與醫療范疇有關的問題。

5.護理診斷應該為護理措施提供方向，所以對原因或有關因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。如「睡眠狀態紊亂，與住院有關」，此診斷沒有為護理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，「睡眠狀態紊亂，與住院破壞家庭起居習慣有關」，它為護理提供了一定的信息。

三、護理計劃

（一）定義 針對護理診斷，制定具體護理措施 .計劃是對病人進行護理活動的指南，是針對護理診斷找出一些措施來預防、減輕或解決有關問題。制定計劃的目的是為了使病人得到適合於他個人的護理，保持護理工作的連續性，促進醫護人員的交流和利於評價。

（二）內容 在計劃過程 ，須建立目標、制定措施。

1.建立目標 目標是理想的護理結果。其目的是指導護理措施的制定，衡量措施的有效性和實用性，為此，目標應具備下述特點；必須以病人為中心，反映病人的行為；必須現實，能夠達到；可觀察和測量，有具體的檢測標准；有時間限度；由護患雙方共同制定。

目標有遠期與近期之分，遠期目標是需要較長時間才能實現的，范圍廣泛；近期目標則是具體達到遠期目標的台階或需要解決的主要矛盾。如下肢骨折病人，其遠期目標是「三個月內恢復行走功能」，近期目標分別為：「第一個月藉助雙拐行走」、「第二個月藉助手杖行走」、「第三個月逐漸獨立行走」。近期目標與遠期目標互相配合、呼應。

2.制定護理措施 護理措施是解釋幫助病人達到期待目標的行為，是護士為病人提出的特定護理工作項目；是確立護理診斷與目標後的具體實施方案。重點放在捉進健康；維持功能正常；預防功能償失；滿足人的基本需要；預防、減低或限制不良反應。

護理措施可分為依賴性的、相互依賴的和獨立的三類：

（1）依賴性的護理措施 即護士執行醫囑的具體方法，它描述了貫徹醫療措施的行為。如醫囑「每周測體重3次」。護士執行如下：每周一、三、五早餐前測體重。

（2）相互依賴性護理措施 這類護理措施包括了醫、護、技營養師、理療師之間的合作。由護士聯系醫囑，共同執行。如腎功能衰竭病人， 醫囑「每24小時口服液體50ml」，靜脈補液5％葡萄糖700ml.在執行上述醫囑時，護士要與營養師一起計算該病人在每班須攝入的液體量，護士制定的措施為：

①靜脈補液30ml／小時，由輸液泵控制輸入。

②口服液體：

7：30am—3：30pm總量 315ml，240ml由食物攝入，75ml由服葯時攝入。

3：30pm—11：30pm 總量195ml，120ml由食物攝入 75ml服葯時攝入。

11：30pm—7：30am 總量100ml服葯時攝入

③獨立性護理措施 這類護理措施完全由護士設計並實施，不需要醫囑。護士憑借自己的知識、經驗、能力，根據護理診斷制定；是在職責范圍內，獨立思考，判斷決定的措施。

例：患者女，52歲，十二指腸潰瘍，主訴失眠。經收集資料分析後認為失眠與日間睡眠有關。護士根據病人情況，自己的經驗制定以下措施：①7：00am至9：00pm病人不入睡；②每天在想睡時行走鍛煉；③睡前幫助病人進行促進睡眠的活動，用溫水洗腳、閱讀報紙、聽輕音樂、鬆弛療法。

護理措施應具備下述特點和組成：充分利用各種合適的資源，包括設備、經濟實力和人力資源；符合實際，體現了個體化的護理；內容具體明確、清晰簡潔；有病人參與；有科學理論依據。為保證能正確執行，護士措施應包括；日期、動詞、誰去執行？什麼時間？應作什麼？怎樣作？在何處？對一些常規操作步驟不必在措施中寫出，如因病人情況特殊，不能按常規步驟執行的，就應在護理措施中列出。護理措施的最後內容是簽名。

護囑是護理計劃的一組成部分。護囑的內容有：護理等級、飲食護理、病情觀察、基礎護理、檢查前後護理、心理護理、管理效能的維持、功能鍛煉、健康教育、對症護理、醫囑執行等。護囑應當清楚、明確，專為適合某個病人的護理需要而提出，不應千篇一律如同常規。

四、實施計劃

（一）定義 實施是為達到護理目標而將計劃中各項措施付諸行動的過程。包括各種護理活動，以解決護理問題，記錄護理活動的結果及病人反應。

實施由計劃者執行或指定他人執行，患者積極參與。實施過程的要點是使護理行為個體化、安全化。實施的質量如何與護士的知識、人際關系技巧和操作技術三方面的水平有關。實施過程中的情況應隨時用文字記錄下來。

（二）實施前的准備

1.進一步熟悉和理解計劃 執行者對計劃中每 一項措施的目的、要求、方法和時間安排應了如指掌，以確保措施的落實，並使護理行為與計劃一致。此外，護士還應理解各項措施的理論基礎，保證科學施護。熟悉計劃的方法是在閱讀計劃的基礎上，參閱有關書籍，或是在病區內、責任小組內組織討論，分析重點病人的計劃。

2.分析所需要的護理知識和技術 護士必須分析實施這些措施所需要的護理知識和技術，若有不足，則應復習有關書籍或資料，或向其他有關人員求教。

3.明確可能會發生的並發症及期預防 某些護理措施的實施有可能對病人產生一定程度的損傷。護士必須充分預想可能發生的並發症，避免或減少對病人的損傷，保證病人的安全。

4.合理安排、科學運用時間、人力物力 實施護理措施的時間選擇和安排要恰當，並估計自己的時間以保證有足夠的時間來完成該項措施的實施，防止因忙亂而導致實施不當。在人力的安排上，責任護士組長或護士長也應確保有足夠的、合適的人員支完成相應的工作。另外還要考慮將所需的設備准備完善，創造一個使病人感到舒適、安全、並有利於護士工作的環境。

（三）實施過程 在實施階段，護理的重點是著手落實已制定的措施，執行醫囑、護囑，以達到目標，解決問題。在實施中必須注意既要按護理操作常規規范化地實施每一項措施，又要注意根據每個病人的生理、心理特徵個性化地實施護理。

在實施中需進行健康教育，以滿足病人的學習需要。內容包括獲取知識、學習操作技術、改變個人心理和情感狀態。

實施是估計、診斷、和計劃階段的延續，須隨時注意估計病人的生理、心理狀態，了解病人 對措施承受能力，反應及效果，努力使護理措施滿足病人的生理、心理需要、促進疾病的康復。

責任護士是實施計劃的主要人員，還必須依靠各班輔助護士，並要取得病人及家屬的合作與支持，護理活動與醫療工作關系密切，雖然各有其內容，但總目標是一致的，因而在實施中醫護人員應互通信息，密切配合。

在實施中，責任護士要把各種護理活動的結果及病人的反應進行完整、准確的文字記錄，即護理病歷中的護理病程記錄。以反映護理效果，為評價做好准備。

五、評價階段

（一）定義 評價是將病人的健康狀況與原先確定的護理目標進行有計劃的、系統的比較過程。評價是貫穿在護理全過程的活動，對病人最初估計階段的資料，是評價中與之進行比較的基礎資料；護理診斷是評價的依據；護理目標是評價的標准。

（二）目的 進行評價的目的最主要是確定病人健康狀況向目標進步的程度。同時也是判斷護理措施的制定和實施效果的過程。在測定病人的健康狀況好轉的同時，也是評價護理質量和促進護理工作改進的過程。

（三）內容 評價系統包括組織評價、護理程序評價和護理效果三個方面。這三方面的評價均很重要，但最重要的是護理效果評價，它可提供護理狀況的護理實效的有力證明；護理程序評價是評價護士在實施護理程序每一步驟中行為的正確性，有利於護理取得最好的效果；組織管理評價又使護理程序的運用及護理實效得到組織的保證。因此，它們三者之間是相互關系，相互影響、相互制約的。

7. 危重患者發生病情變化的風險評估應從哪些方面

一、危重患者護理的高風險因素

1.觀察病情不細致、預見性不強所造成的風險

由於危重患者的病情危重，病情較復雜、變化快、並發症多，如果護士專科知識不足，經驗缺乏、粗心大意、責任意識淡薄、對病情沒有預見性，沒有發現病情變化，如患者猝死、突發上消化道出血、昏迷患者躁動墜床以至處理不及時，失去最佳搶救時機，容易造成醫療糾紛。

2.社會心理因素

由於疾病發展到不可逆性導致患者死亡，突然喪失親人可導致極度悲痛的反應，例如拒絕接受、憤怒或抑鬱。初期的打擊可使親屬感到麻木和意識紊亂，隨後情緒可能轉化為憤怒，有時甚至會因此遷怒於醫護人員，親屬往往對導致患者死亡的每個細節都十分關注，而這種強烈的情緒可能進一步加深醫護人員和親屬之間的誤會，引起醫療和護理的糾紛。

3.護患溝通不良所造成的風險

由於病情危重，清醒患者的恐懼和家屬的焦慮很容易對病情過於緊張，對醫護人員的治療護理過分關注，工作稍有不慎，會引致家屬的誤解和不滿，同時，病情的發展和轉歸關繫到患者的生命安全及患者家庭的穩定，患者患病的自然過程或治療、檢查過程的風險都可使患者病情出現反復或加重。

4.人為的失誤

（1）規章制度落實不嚴

沒有嚴格按照醫療護理操作規程處理。如常用搶救設備沒定時檢測，當患者出現病情變化，搶救時儀器、機械突然故障，危重患者轉送時，救護車中急救器械、物品及護理人員准備不足。

（2）護理文書書寫不規范

護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、准確，是反映患者病情變化、疾病治療護理經過及其治療效果的原始記錄，也是斷定醫護人員醫療行為是非以及診療措施實施情況的憑證。同時為舉證倒置提供了重要依據。一旦發生醫療糾紛，護理記錄即成為法律上的一種證據。

（3）專業技術、護理操作不熟練。

8. 老年人健康評估的方法有哪些

. 掌握老年人健康評估的內容、方法和技巧。

2. 能夠為社區內老年人健康健康檔案。

3. 培養學生尊老、敬老、愛老、助老莪良好職業道德。

實驗內容

1、訪問你所在社區中的老年人護理中心、老年護理院，評價老年人的健康狀況（表1老年人健康評估表），評價老年人的健康需求、衛生服務提供的基本情況及住房、衛生服務措施等內容。了解老年人對所在社區的感受和想法，並回答如果你是老年人你會選擇留在這里嗎？選擇或不選擇的原因是什麼？有哪些需要改變？

2、運用護理程序對社區老年人進行正確的健康評估，尤其應注意心理、營養、用葯、安全等方面的評估，提出准確的護理診斷，與老年人共同制定護理照顧計劃，以確保護理措施的落實，並及時進行評估，以了解護理效果。

3、為社區內老年人建立案，定期進行健康檢查和健康教育，使他們掌握常用的自我護理技能和方法。

4、通過老年人的健康評估，發現護理問題，有針對性地展各種途徑和方式的健康教育，建立家庭病床、日間護理中心等，為社區健康老年人及居家的慢性病病人提供及時、優質的護理，以延緩疾病的發展，提高生活質量；注意並及時發現老年人患病的早期徵象和危險信號，教會老年人使用急救葯品和器械，以便得到及時治療和護理；協助政府部門制定良好的養老政策和措施，為老年人服務。

實驗結果

完成以下表格

表1 老年人健康評估表

評估日期： 護士 資料提供人/關系： 健康檔案/家庭護理病歷號：

姓名： 性別： 年齡： 民族： 宗教： 電話號碼：

（一） 一般情況

1.婚姻狀況 （1）獨身 （2）已婚 （3）再婚 （4）喪偶 （5）其他

2.居住類型 （1）獨自 （2）同配偶一起 （3）和子女一起 （4）配偶、子女一起 （5）其他（註明）

3.住房類型 （1）樓房（樓層） （2）電梯：①有 ②無 （3）平房 （4）其他

4.居住環境 （1）採光及通風： ①好 ②一般 ③差

（2）人均面積：㎡

（3）寵物： ①貓狗 ②鳥 ③其他

5.室內溫度 （1）冬季取暖設備： ①暖氣 ②空調 ③煤爐 ④其他

（2）夏季降溫設備： ①空調 ②電扇 ③其他

6.衛生間 （1）居室內：①坐廁 ②蹲廁 （2）公共廁所 （3）其他

7.主要生活來源 （1）離退休金 （2）兒女 （3）救濟金 （4）儲蓄 （5）其他親屬

8.醫療費支付方式 （1）自費 （2）半自費 （3）勞保 （4）公費 （5）社會保險

9.參加的社會活動類型 （1）公園 （2）老年活動站 （3）老年大學 （4）其他（註明）

（二） 健康狀況（對有問題者在序號上劃勾）

1.一般情況：①身高 ㎝ ②體重 ㎏ ③身體指數 ④腰圍/臀圍 ⑤體溫

⑥脈搏 次/分 ⑦呼吸 次/分 ⑧血壓 ㎜Hg

2.皮 膚：①潮濕 ②乾燥 ③出疹 ④指/趾甲問題 ⑤瘙癢 ⑥發炎/紅腫/潰瘍：部位 ⑦黃染

3.頭/頸部：①頭痛 ②眩暈 ③強直 ④壓痛 ⑤腫塊 ⑥活動受限

4.眼/視力：①疼痛 ②溢淚 ③發癢 ④水腫 ⑤視力減退 ⑥使用助視器：遠視、近視鏡

5.耳/聽力：①聽力下降 ②使用助聽器 ③異常分泌物 ④耳鳴 ⑤眩暈

6.鼻 部：①流涕 ②異常分泌物 ③鼻出血 ④疼痛 ⑤嗅覺異常 ⑥鼻塞

7.口/咽喉：①疼痛 ②潰瘍 ③嘶啞 ④吞咽困難 ⑤牙齦出血 ⑥味覺遲鈍 ⑦齲齒 ⑧義齒 ⑨打鼾

8.呼吸系統：①咳嗽 ②呼吸困難 ③咯血 ④咳痰 ⑤胸痛

9.循環系統：①心前區疼痛 ②胸悶、憋氣 ③心律不齊 ④發紺 ⑤心悸

10.消化系統：①食慾不振 ②惡心/嘔吐/嘔血 ③鼻/口飼 ④腹脹腹痛 ⑤便秘 ⑥便血 ⑦腹瀉

11.泌尿系統：①排尿困難 ②尿瀦留 ③小便混濁/疼痛 ④尿失禁 ⑤血尿 ⑥尿頻 ⑦多尿 ⑧夜尿多 ⑨尿急

12.血液系統：①異常出血 ②淋巴結腫大 ③貧血

13.生殖系統：①分泌物異常 ②疼痛/瘙癢 ③男：前列腺增生/睾丸腫痛 ④女：性交疼痛/下腹痛 ⑤性生活困難

14.神經系統：①痴呆 ②偏癱 ③四肢/局部麻痹 ④震顫/痙攣 ⑤感覺異常 ⑥協調障礙 ⑦記憶障礙

15.運動系統：①活動減少 ②歩態不穩/常跌倒 ③關節強硬 ④坐姿失衡 ⑤肢體震顫 ⑥使用助行器

（三） 慢性病情況（在已確診病名序號上劃勾）

1.高血壓 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.腦卒中 5.惡性腫瘤 6.哮喘/慢阻肺 7.結核 8.骨折/脫臼 9.關節炎/神經痛 10.慢性腰痛 11.白內障/青光眼 12.肝臟疾病 13.消化性潰瘍 14.腎臟疾病 15其他

（四） 心理評估（對有問題者在序號上劃勾）

1. 記憶功能 ①今天幾日 ②今天星期幾 ③您出生日期 ④講出現處地址 ⑤現在國家主席是誰 ⑥中秋節是哪一天

2. 認知功能

（1） 意識狀況：①清醒 ②嗜睡 ③模糊 ④淺昏迷 ⑤深昏迷

（2） 情緒表現：①平靜 ②不安 ③急躁 ④激動 ⑤憂慮 ⑥冷漠

（3） 決斷與認知：①獨立，合理並一貫性 ②需要他人提示或指引 ③不能做任何決定

（五） 日常生活能力（ADL，分數越高，越說明有自理能力）

自理（10） 需要幫助（5） 全靠他人（0）

1.穿衣：包括扣紐扣、拉鏈及穿鞋 10 5 0

2.進食 10 5 0

3.儀表：洗臉、梳頭、剃須 10 5 0

4.入廁 10 5 0

5.沐浴 10 5 0

6.變換座位及卧位 10 5 0

7.走動（可用助行器） 10 5 0

8.上樓梯 10 5 0

9.排尿控制

9. 現代護理中評估病人壓力的常用方法

評估病人壓力的常用方法有：①量表法：常用的評估量表包括壓力狀況(生活事件量表)、應對水平(應對方式問卷、防禦方式問卷)及其應對資源(社會支持量表)。此外，與壓力有關的常用的心理衛生評定量表有症狀自評量表、抑鬱自評量表、焦慮自評量表等。②交談法：包括與病人、家屬、醫生、其他護士等人的交談。③觀察及體檢法。

10. 護理評估的評估的方法

（1）系統地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進行科學工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。如病人的外貌、步態、精神狀況、反應情況等；而病人住院期間，護理人員的評估及實施措施後效果的評估都依賴於系統的、連續的、細致的觀察。因此，護士要有敏銳的觀察力，善於捕捉病人的每一個細微的變化，從中選擇性地收集與病人健康問題有關的資料。
（2）交談；交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預先通知病人，有目的、有計劃地交談。例如入院後詢問病史，就是按照預先確定的項目和內容收集資料。非正式交談是指護士在日常的查房、治療、護理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認為是一種閑聊，但是護士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。交談時應根據病人的不同的年齡、職業、文化程度等運用不同的溝通方式。
（3）護理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎上，運用這些體檢技巧進行體格檢查，以收集與護理有關的生理資料為主，而與病理生理學的診斷有關的體檢應由醫師去做。
（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護理記錄以及有關文獻等。